重症监护病房(ICU)质量考核标准

1 51 5 重症监护病房 重症监护病房 ICUICU 质量考核标准 质量考核标准 250250 分 分 一 指标评价 二 医疗质量 三 医疗制度 指标评价 指标评价 3434 考核内容考核内容 分分 值值扣分原因扣分原因 1 病历等文件书写甲级率 90 3每下降 1 扣 1 分 2 疾疗陕桔操作合格率 95 3每下降 1 扣 1 分 3 入出院诊断符合率 95 3每下降 1 扣 1 分 4 急诊危重症抢救成功率 85 4每下降 1 扣 1 分 5 法定传染病报告率 100 4漏报 1 例扣 2 分 6 医院感染率 10 4每上升 1 扣 1 分 7 医院感染漏报 迟报 率 20 4每上升 1 扣 1 分 8 急救物品完好率 100 3每下降 1 扣 1 分 9 成分输血比例 85 3每下降 1 扣 1 分 10 药品费用占总费用比例 45 不同科室药品 费用比例不同 3每超过 2 扣 1 分 二 医疗质量二 医疗质量 考核内容考核内容分分 值值扣分原因扣分原因 1 运行病历书写质量 首次病程 8 小时完成 住院病历 24 小时完成 35 未按时完成每项扣 2 分 每超时 1 倍加扣 2 分 首次病程无诊断依据 鉴别诊断 诊疗 计划各扣 1 分 病历中主诉明显缺陷扣 0 5 分 体格检查缺陷 前后矛盾扣 0 5 分 无初步诊 断扣 1 分 诊断缺陷扣 0 5 分 入院记录医疗 信息未填写扣 0 1 分 项 入院 24 小时无门诊 病历扣 0 5 分 医嘱单无签字扣 0 2 分 次 徐改及字迹不清难以辨认各扣 0 5 分 处 大 病历上级医师签字不及时扣 0 2 分欣 缺入 院 48 小时上级医师首次查房记录 扣 0 5 分 次 2 三级查房质量 实行三级医师负责制 主任 教授每 周查房一次 主治医师每天查房 住 院医师早晚查房 对危重病人随时巡 视 10 不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣 1 分 上级医师查房无导性意见扣 0 2 分 不 及时签字认扣 0 1 分 次 危重病人未按规记 录扣 0 5 分 3 会诊质量 危重病人院内会诊 医师 15 分钟到 位 10 分钟之内对危重病人诊疗处 置 10 查申请单及会诊单不合格 1 例 0 5 分 会诊科室会诊不及时扣 O 分 会诊后 24 小时 内未执行会鼋医嘱 而且未注明原因者扣 0 5 分 4 有创性诊疗操作质量 紧急有创性诊疗操作有批准授权程序 严格按规定执行并详细填写记录 并 严格履行告知谈话 知情同意签字手 续 10 发现操作者无医院相关技术准入许可证不 得分 未按规范操作洌扣 1 分 未按规定填写 记录单 B 扣 0 5 分 申请单无上级医师签字 扣 0 5 分 并发症发生率 2 殳生 1 例扣 1 分 超过 2 每上千 1 扣 1 分 未履知情告知同意 并双方签字 每项扣 0 5 分 5 诊疗及管理质量 医护人员熟练操作与使用抢救设备 及时向病人说明诊疗计划 诊疗方案 临时改变有决定程序及病人的知情同 意 特殊检查 特殊用药及治疗措施 得到病人或家属的同意并签字认可 有危重及紧 急意外情况的报告及处理程序 预案 员工教育 演练 科内各类各级人员 紧急替代程序及有效联络途径 20 医护人员不熟练操作与使用抢 设备每次扣 0 5 分 未向病人说 诊疗计划每次扣 0 5 分 无改 变 序及知情同意扣 0 5 分 特殊 药及治 疗措旋未征得病人或家钧同意及签字认可签字 扣 0 5 无危重及紧急意外情况的报告处理程 序 预案 员工教育及记各扣 0 5 分 无演练 及记录各扣 0 5 分 无科内各类各级人员紧急 代程序及有效联络途径各扣 0 5 6 临床用药质量 1 合理使用抗菌素 执行 抗菌药物 临床应用指导原则 及 内蒙古自治 区抗菌药物分级管理实施细则 抗菌 药物分级使用 并在病历中有记录 感染病人药敏试验送检率 50 并 按结果调药 对严重感染的病人临床 药师应参加查房及病历讨论 限制使 用抗菌药物 由主治医师以上审批 签字 特殊使用抗菌药物 需具备典 型临床用药指征或有针对致病菌的特 殊抗菌药物敏感的药敏报告 并具备 下列条件之一 经感染科专家 临床 药师会诊同意 全院疑难病历讨论同 意或建议 临床合理使用抗菌药物监 督指导小组有关专家会诊同意使用 同时需高级任职医师的科主任签字 紧急情况医师可以越权使用一天 加 强围手术期抗菌药物预防应用的管理 对具有预防使用抗菌药物指征的常见 手术 参照卫生部 常见手术预防用 抗菌药表 选择抗菌药物 严格掌握 氟喹诺酮类药物的临床应用指征 应 参照药敏实验结果应用 除泌尿和消 化系统外 不得作为其他系统的外科 围手术期预防用药 2 有用药后的观察制度 有反馈程序及执行情况记录 监测 观察药物不良反应报告 有用药差 错登记 报告 处理制度 程序及相 关记录 3 麻醉 抗精神药品按 麻醉药品临 床应用指导原则 和 精神药品临廉 应用指导原贝 fj 4 病房内的药品存 放 使用符合要求 急救药品配备齐 全 并有检查记录 5 执行 处方管理办法 加强处方规 范化管理 医嘱处方书写规范 内容 一致 实行药品通用名处方 检索开 展处方点评工作 登记并通报不合理 处方 30 抽查使用抗菌药物病例 从用药的适应症 选药 给药时间 疗程 用药剂量 毒副反应 溶酶适应性等 检查用药合理性 发现一例不 合格用药者扣 0 5 分 发现一例越级使用者扣 0 5 分 用药 改药 副作用无记录每例扣 0 5 分 无使用抗菌素知情同意扣 0 5 分 感染病 人药敏试验送检率低于 50 扣 0 5 分 不按 药敏结果调药扣 0 5 分 对严重感染的病人无 临床药师参加查房及病历讨论 每例扣 0 5 分 不按围手术期抗菌药物预防应用的管理执行 扣 0 5 分 次 选择抗菌药物氟喹诺酮类药 物 不按临床应用指征用药扣 0 5 分 次 无反馈程序及执行情况记录 扣 0 5 分 无监测 观察药物不良反应报告 扣 0 5 分 无用药差错登记 报告 处理制度及程序相关 记录 扣 0 5 分 处方未按颜色分类扣 0 5 分 处方项目填 写不完整 1 张扣 0 1 分 未按通用名书写处方 1 张扣 0 5 分 发现不合理用药处方 1 张扣 1 分 抽查使用麻醉 精神药品病例 未按药物 适应症 用药剂量使用者 1 例扣 0 2 分 发现药品存放不符合要求扣 0 5 分急救药 品缺 1 种扣 0 2 分 无记录扣 0 5 分 医嘱 处方书写不规范每处扣 0 1 分 内 容不一致 扣 0 5 分 次 7 临床辅助检查质基 特殊医技检查项目 上级医师签名 检查项目合理性 临床检验 影像检 查 电生理 病理检查 收到检查结 果后要及时作出明确诊断 调整治疗 计划 作分析记录 10 特殊医技检查项目 无上级师签名扣 0 5 分 辅助检查不合每次扣 0 5 分 收到检查结果后 及时作出明确诊断 调整治疗计划 作分析记 录扣 0 5 分 8 药物使用合理性 医生 护士知晓本专业常用药物信息 对某些易发生不良反应的药物 细胞 毒化疗药物等 在使用前要向病人进 行充分说明与告知 相关内容记入病 历 医 护对病人进行必要的服药告知 与指导 5 用药不合理 用药缺陷 视情扣 0 5 1 分 医生 护士不知晓本专业常用物信息扣 0 5 分 对某些易发生 良反应的药物 细胞毒化 疗药物等 在使用前未向病人进行充分一明与 告知 相关内容记入病历者 0 5 分 医 护未对病人进行必要的服告知与指导 每次扣 0 5 分 9 申请单质量 各类检查单必须认真填写出 不得缺 项 打印报告单不得缺项 包括诊断 及签字 5 检查发现 1 例不合格者扣 0 5 分 姓名 帐 号 签字不清影响记帐扣 0 2 分 无诊断 签 字各扣 0 分 余缺项扣 0 1 分 1 0 科内有防范医疗差错的重点措施 对医疗差错的处理程序全员知晓 医 护人员对紧急封存病历程序全员知晓 医护人员对紧急封存病历的事宜全员 知晓 预防投诉 纠纷的发生 无差 错事故发生 20 无防范措施扣 1 分 不知晓一项 1 分 发 生 1 例投诉扣 1 分 1 它纠纷视情节扣 1 2 分 发生 1 例 i 任事故减 20 分 技术事故减 15 分 责任性大差错减 10 分 一般差锃减 5 分 o 当 事者按医疗事故条侈处理 凡被病人或家属 投诉至 领导处者 加免当事人当月奖金 科 主任津贴 11 科室管理质量 科室管理依照国家的法律 法规 及医院的各项管理制度 操作规范及 质量管理流程执行 医疗 10 科室管理不规范 造成医疗质量下降 甚 至医疗安全隐患 根据情况扣 2 5 分 次 医疗制度 医疗制度 5050 考核内容考核内容分分 值值扣分情况扣分情况 每月有科室质量安全管理的重点 有管理措施及记录 科室质量安全管 理小组每月至少召开一次质量安全会 议 对发生的质量问题的处理记录 与奖金挂钩情况记录 持续改进措施 5 无质量会议扣 0 5 分 未开质量会议编写 记录者扣 1 分 无质量问题就是扣 0 5 分 无 与奖金挂钩情况记哥 1 0 5 分 无持缤改进措 施记录扣 0 5 分 认真执行科内交接班制度 每天早 晚各一次 并记录 危重病人实行床 旁交接班 3莩发现一次无交接班记录扣 0 5 缺危重病人 交接班观察记录不得 严格执行二线班制度 接到电 话后 15 分钟内赶到现场 3二线通讯联络不畅扣 1 分 次 未寸赶到 现场每次扣 0 5 分 未到现场每次扣 1 分 传染病疫情报告制度5预防保健科定期检查 发现迟报一例扣 1 分 漏报一例扣 2 分 院内感染报告制度 发现院内感染病例及时书面上报感 染管理科 3 再及时上报一例扣 1 分 危重 疑难病例 死亡病例 出院 病例讨论制度 6仑记录过简 流于形式 或未记入呈中扣 1 分 次 危重病人抢救制度 有危重病人抢 救的预案 参加人员 工作流程 抢 救记录 4重病人的抢救 必须有上级医师参 反之 每次扣 1 分 抢救无记录 欠扣 1 分 抢救记 录简单 不规范 安时 6 小时 完成各扣 0 5 分 有 ICU 病人转出转入程序 至少 每季医护人员心肺复苏技能培训 一次 4病人无转出转入记录每例扣 0 5 无培训计划 及记录扣 1 分 主要设蚤操作不熟练扣 1 分 有紧急情况报告与处理办法及人 员替代制度 紧急情况所需设备 3象情况报告与处理办法不合理扣 0 5 分 设备运转不正常扣 1 分 病案管理借阅制度 本院医师借阅病历必须按期归 还 科室借阅病历必须妥善保管按期 归还 3借阅病历未按期归