份护理查房

39床 汪龙珠 住院号11108619 诊断：胸中段食管癌（T2N0M0),查房人：徐微,2014年1月份护理查房,主要内容,病史汇报护理体检辅助检查护理诊断及措施,1,2,3,4,病史汇报,简要病史：39床，汪龙珠， 女， 71岁,因“进食时胸骨后疼痛1年余”入院,临时起搏器植入术,01月13日在全麻下行胸腹腔镜联合下中段食管癌根治术 ，术后予呼吸机辅助呼吸 、予一级护理、 禁食水 、抗炎、护胃、 化痰、 营养支持等治疗,患者术后留置气管插管、胸腔引流管，纵隔引流管、胃管、鼻肠管、导尿管、深静脉导管，管道滑脱评分18分，自理能力评分10分，braden评分13分，于1月14日停呼吸机辅助呼吸， 并拔除临时心脏起搏器，拔除气管插管。 1月15日停监护，搬回病房。,患者1月18日，24小时胸液 为淡血性800ml ，胸液乳糜定性阳性 ，给予生长抑素应用。,病史汇报,患者于1月21日主诉胸闷不适，医嘱予心电血压氧饱和度监护，于左侧第9肋间胸腔穿刺抽出650ml淡黄色液体，并拔除鼻肠管，1月22日患者胸腔、纵隔引流管均引流出血性液体。1月24日内镜下重置鼻肠管。患者于1月26日再次出现胸闷气喘不适，给予监护，听诊双肺呼吸音粗，给予西地兰，速尿应用，记24小时出入量。现患者神志清楚，精神差，全身皮肤凹陷性水肿，继续给予抗炎、护胃、营养支持治疗。,护理体检,生命体征：T36.3 P63 次/分 R 19次/ 分 BP 144/67mmHg 神志清楚，精神差，贫血貌，自主体位，配合查体。四肢肌力肌张力正常，全省皮肤凹陷性水肿，右侧腰背部淤紫。听诊心律律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。,辅助检查,术前：各血标本指标无明显异常 CT：中段食道壁增厚，左肺多发可疑 结 节，考虑炎症可能心脏彩超：左心偏大，左舒张功能降低， 主动脉返流心电图：窦性心动过缓上消化道造影：中段食管病变，慢性胃炎,辅助检查,术后：1.16 血常规示：RBC2.4710 12 /L HGB83g/L WBC11.710 9/L 生化示： ALB26.7g/L NA111mmol/L 1.19胸液乳糜定性：阳性 1.22ALB19.8g/L，NA129mmol/L 1.25ALB24.2g/L胸片：1.14右上肺复张略差 1.21左侧胸腔大量积液病理：1.16 （中段）食管中分化鳞状细胞癌,主要护理诊断,术前：一、自理能力下降 潜在并发症：皮下血肿、心律失常术后：一、清理呼吸道无效 二、清理呼吸道低效 三、有管道引流失效的危险 四、恐惧 五、舒适度的改变： 疼痛 六、营养失调 低于机体需要量 七、皮肤完整性受损的危险： 八、有泌尿系统感染的危险 九、预感性悲哀 潜在并发症：出血、肺不张、感染、吻合口瘘、乳糜胸、电解质紊乱,护理诊断及措施（术前）,一、自理能力下降： 与医源性限制有关护理目标：患者的基本需求能满足护理措施：1、四送到床头 满足患者的基本生活需求2、保持床单位清洁干燥评价：1.10 能满足患者的基本需求 1.11患者生活自理 停此护理诊断,护理诊断及措施,潜在并发症：皮下血肿目标：及时发现有无并发症，及时遵医嘱给予处理预防措施：1、遵医嘱予盐袋压迫穿刺处6小时。2、穿刺侧肢体制动24小时3、密切观察穿刺处辅料有无渗血渗液及足背动脉搏动情况评价：患者未出现皮下血肿。,护理诊断及措施,潜在并发症：心律失常目标：一旦患者发生心律失常，积极遵医嘱处理预防措施：1、遵医嘱给予监护2、听诊心律、倾听患者主诉3、发生心律失常、配合医生积极抢救。评价：患者未出现心律失常,护理诊断及措施（术后）,一、清理呼吸道无效： 与气管插管呼吸机辅助通气有关护理目标：及时清理呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅护理措施：1、听诊呼吸音确定气管插管通畅2、密切观察呼吸机湿化罐工作是否正常，保证温化湿化气道有效3、定时给与湿化气道，按需给予吸痰评价：1.14患者呼吸道通畅，SPO298%-99%拔除气管插管，停此护理诊断,护理诊断及措施,二、清理呼吸道低效：与痰液粘稠，患者无力咳嗽有关护理目标：患者能自行咳出痰液，呼吸道通畅护理措施：1、q2h定时予翻身拍背，指导患者的有效咳嗽2、静脉应用化痰药3、雾化吸入评价：1.15患者自行咳痰，呼吸道通畅 1.20患者自行咳痰，呼吸道通畅 1.25患者自行咳痰，呼吸道通畅,护理诊断及措施,三、有管道引流失效的危险： 与引流不畅有关护理目标：各引流管引流通畅护理措施：1、正确安装各引流管引流装置，给予妥善固定2、密切观察各引流管引流的颜色、性状及量3、定时挤压引流管，防止堵塞4、告知患者及家属引流的注意事项，防止引流扭曲，挤压而导致引流失效评价：1.15患者各引流管引流通畅 1.19患者各引流管引流通畅 1.25患者各引流管引流通畅,护理诊断及措施,四、恐惧： 与气管插管 机械吸痰有关护理目标：患者心理接受并配合操作护理措施：1、定时湿化气道，按需给予吸痰2、吸痰前与患者沟通，告知吸痰的必要性给予心理支持3、吸痰时动作轻柔评价：1.13患者能积极配合吸痰操作 1.14拔除气管插管，停此护理诊断,护理诊断及措施,五、舒适度的改变： 疼痛 与手术切口有关护理目标：患者疼痛减轻护理措施：1、保持镇痛泵输入通畅2、及时评估患者的疼痛程度，遵医嘱应用止痛药物3、给予患者舒适的体位4、给予心理疏导，分散患者注意力评价：1.15 遵医嘱用药后，患者疼痛基本能减轻 1.19遵医嘱用药后，患者疼痛基本能减轻 1.25患者未再诉明显疼痛不适，停此护理 诊断,护理诊断及措施,六、营养失调 低于机体需要量： 与患者术后禁食水有关 摄入量少，消耗量大有关护理目标：患者营养状况能得到改善护理措施：1、遵医嘱给予静脉补充营养2、术后第二日遵医嘱给予生理盐水鼻饲，刺激肠道蠕动，再予能全力，百普力能营养制剂鼻饲，中间加入米粉、蛋白粉的摄入等3、密切观察患者血常规及生化等指标的动态指标，了解患者机体状态,4、患者能下床活动时，监测患者体重变化5、观察患者的皮肤弹性及色泽评价：1.16 血常规示：RBC2.4710 12HGB83g/L生化示：ALB26.7g/L 遵医嘱给予红细胞、血浆及人血白蛋白的输入 1.19患者四肢末梢及腰背部水肿明显，人血白蛋白 10gqd静脉输入，胸液乳糜定性阳性予卡文静脉补充营养，应用生长抑素抑制胸液形成，减轻营养物质的流失。 1.22复查ALB19.8g/L，遵医嘱予血浆、红细胞应用 1.25蛋白复查ALB24.2g/L，皮肤水肿较前无明显好转,护理诊断及措施,七、皮肤完整性受损的危险： 与患者长时间卧床有关护理目标：患者皮肤完整1、应用气垫床治疗，braden评分13分，并动态评估2、床头抬高30度3、指导患者床上活动4、加强营养摄入评价：1.15患者皮肤完整 1.19患者皮肤完整，腰背部皮肤青紫，皮肤水肿 1.25患者皮肤完整，青紫较前改善，水肿无好转,护理诊断及措施,八、有泌尿系统感染的危险：与留置导尿有关护理目标：患者住院期间无泌尿系感染护理措施：1、会阴擦洗bid2、妥善固定，尿袋应低于耻骨联合处3、观察尿量的颜色及性状评价：1.15患者未出现泌尿系统感染 1.19患者未出现泌尿系感染 1.27患者尿管拔除，停此护理诊断,护理诊断及措施,九、预感性悲哀： 与患者担心疾病预后有关护理目标：患者情绪平稳，积极配合治疗护理措施：1、告知患者疾病的相关知识以及配合治疗的必要性2、给予心理疏导3、分散患者注意力评价：1.23患者能积极配合治疗 1.25患者能积极配合治疗,护理诊断及措施,十、体液过多的危险 与患者蛋白低导致体内胶体渗透压下降引起水肿有关护理目标：减轻患者水肿护理措施：1、限制钠盐的摄入 2、遵医嘱予补充蛋白 3、遵医嘱应用利尿剂，准确记录患者的出入量评价：1.22 患者水肿未能减轻，遵医嘱予血浆应用 1.25 患者水肿未能减轻，遵医嘱予血浆应用,护理诊断及措施,潜在并发症：（一）出血目标：患者有出血及时发现，遵医嘱积极给予用药处理。预防措施：1、密切观察患者的生命体征2、保持各引流管引流通畅，密切观察引流液的颜色性状量，及时汇报医生。3、一旦发现出血，立即汇报医生，遵医嘱给予积极处理评价：1.22 患者纵隔及胸腔出血，量约70ml，立即汇报医生，积极给予处理。,潜在并发症：（二）肺不张预防措施：1、患者拔除气管插管后，定时给予拍背助咳。2、复查胸片，观察患者肺复张情况评价：1.14胸片示：右上肺复张略差 1.21胸片示：左侧胸腔大量积液,潜在并发症：（三）感染预防措施：1、无菌技术操作2、监测患者体温，及时发现患者有无感染的征象3、观察患者胸液的颜色及性状，有无浑浊4、观察患者血指标5、遵医嘱按时按量用药,潜在并发症：（四）吻合口瘘预防措施：1、密切观察患者病情，有无呼吸困难、发热、胸腔积液等2、保持胃管引流通畅，减