PCI围手术期他汀药物的应用策略与研究进展

PCI围手术期他汀药物的应用策略与研究进展,天津市胸科医院 天津市心血管病研究所丛洪良,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30天,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率：女性8%；男性6.8%,ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS后近期死亡风险高,通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，是为了降低ACS患者的心脏损伤和死亡风险。,ACS治疗的终极目标：降低死亡，预防CV事件,NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。,2011 ESC NSTEMI管理指南,European Heart Journal (2011) 32, 29993054Circulation published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181940,2007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南,他汀降低心脑血管事件和死亡，疗效超越所有其他药物,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。 美国介入心血管病专家 Eric Topol,Topol E. N Engl J Med. 2004;350(15):1-3,综观ACS、PCI相关指南：“早期”“大剂量”他汀管理策略受到推荐,2011 美国PCI指南 1,2012 ESC STEMI 指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,PCI术前使用高剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（I，A/B*）,所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗（I，A）,所有无禁忌症的STEMI患者入院后应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）,Levine GN, et al. Circulation. 2011; 124:e574-e651European Heart Journal (2011) 32, 299930543. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926194. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,* A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗,2011 ESC NSTE-ACS指南 2,所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，无论基线胆固醇水平应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗(I，B),ACS-PCI患者“早期大剂量”他汀治疗的意义（一）：保护心肌，预防围术期心梗,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:12721278.Sciascio GD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:558565Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-2163David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-1109;Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,ACS-PCI患者早期强化他汀治疗的意义（二）：预防对比剂肾病,Giuseppe Patti, et al. Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7Quintavalle C, et al. Circulation. 2012;126:3008-3016ACC 2013年会公布Zhang BC, et al. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011) 851858Takagi H, et al. International Journal of Cardiology 153 (2011) 323337,ACS-PCI患者早期强化他汀治疗的意义（三）：早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益,Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F,MIRACL：AMI后24-96h内启动阿托伐他汀80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）,CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%,致死或非致死卒中（%）,随访时间（月）,MIRACL0.8%的绝对风险P=0.045,CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐,同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同,研究显示：即使LDL-C1.8mmol/L的AMI-PCI术后患者早期他汀治疗依然显著获益,从韩国急性心梗登记（KAMIR）数据库入选LDL-C1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依据出院时他汀使用情况，分为他汀治疗组（n=607）和他汀未治疗组（n=447），评估他汀使用情况对1年后主要不良心脏事件（MACE）的影响。,MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABG,Ki Hong Lee, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:166471,法国FAST-MI研究评估15年来STEMI患者30天死亡风险降低原因,数据来自4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年，评估15年法国STEMI患者30天死亡风险降低的相关因素入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的死亡率变化,JAMA. 2012;308(10):998-1006,法国15年随访， STEMI患者无论是否接受再灌注治疗30天死亡均降低,JAMA. 2012;308(10):998-1006,4项法国全国性STEMI和NSTEMI为期1个月登记研究，每项研究间隔5年，共跨越15年入选患者为发病后48小时内进入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要终点：发病后30天的死亡率变化,分析STEMI患者48小时内药物管理变化：早期他汀治疗是30天死亡降低的重要原因,JAMA. 2012;308(10):998-1006,他汀,发病后48小时内药物管理变化,抗血小板药物,GP IIb-IIIa抑制剂,低分子量肝素,普通肝素,-受体阻滞剂,ACEI/ARB,增加80.1%P0.001,他汀多效性,抗凝抗血小板,扩张冠脉微血管： 4冠脉血流速度储备,1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 J Am Coll Cardiol 2007;49:103542; 4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,ACS-PCI患者“早期大剂量”他汀治疗的获益机制：迅速出现的多效性,“早期大剂量”他汀治疗国人证据不断积累：保护心肌，预防围术期心梗,李京倡， 张 晓。中国现代医学杂志。2012年11月第22卷第31期第61-64页吴涛, 邱健, 洪长江等。实用医学杂志 2011 年第 27 卷第 13 期第2422-2424页Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee苏强，李浪.临床心血管病杂志李汭傧, 崔 炜, 刘 凡等。临床荟萃2012年月日第27卷第18期第1580-1583页,欧美两大指南明确说明最强大的证据支持他汀强化治疗,2012 ESC STEMI指南 1目前最强大的证据支持他汀强化治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。,2013 ACCF/AHA STEMI指南 2目前上市他汀中，只有少数他汀强化治疗被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。,1. Steg G, et al. European Heart Journal (2012) 33, 256926192. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425,小结1：ACS急性期的他汀治疗策略,1）尽早：于入院后尽早（24小时内）/PCI术前启动他汀无论患者基线LDL-C水平，基线LDL-C50%。,我国ACS发病率逐年上升，呼唤规范的他汀管理,1984-1993 十年间北京地区急性冠脉事件发病率（1/100,000）,急性冠脉事件发病率（1/100,000）,年平均增长率2.3%,Zhao D, Wu ZS, Wang W, et al. Sino-MONICA: the trend of incidence rate of acute coronary events from 1985 to 1997 in Beijing area. Chin J Cardiol 2000;27:14-7.,2014年中国ACS患者强化他汀治疗专家共识适用人群,所有ACS患者，包括：急诊PCI择期PCI药物治疗者,共识推荐的ACS患者强化他汀治疗流程,急诊室/入院后/PCI术前：立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d，瑞舒伐他汀20mg/d,住院期间：无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d, 瑞舒伐他汀20mg/d,所有ACS患者（包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者）,入院后24h内检测血脂水平,出院后：3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d, 瑞舒伐他汀20mg/d长期：门诊随访，注意LDL-C达标50%,共识对强化他汀治疗的定义,强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值的他汀治疗急性期强化治疗是他汀剂量的强化建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率长期强化治疗是为达到治疗目标的强化建议LDL-C水平达到50%目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后,共识对ACS患者强化他汀治疗具体方案的推荐,ACS患者入院后，应