经口气管插管术2011-04-14

1,经口气管插管,基层医务人员急诊急救知识与技能培训教程初级急救,2,提纲,目的适应证、禁忌证所用器械准备和简介术者和患者的准备具体技术操作关键步骤并发症预防,3,1.目的,保持呼吸道畅通建立有创机械通气的通道,4,2. 适应证,患者气道保护能力受损不能保护呼吸道，易致误吸或窒息不能有效自主清除呼吸道分泌物气道梗阻影响通气 如：呼吸道阻塞、损伤、狭窄等严重呼吸衰竭需要机械通气和呼吸治疗无创通气失败或疗效不佳者需有创机械通气治疗中枢或其他原因导致的低通气状态心跳骤停或严重循环功能障碍,5,2. 相对禁忌证,张口困难或口腔空间小，无法经口插管严重喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿头颈部无法后仰：例如怀疑有颈椎骨折,6,3. 所用器械准备,喉镜（弯形，直形），电池气管导管，导管芯吸引器简易呼吸器开口器，注射器（10ml），吸氧设备，喷雾器面罩，固定带，纱布，胶布，牙垫药品（见后）,7,3.所用器械准备,8,3.所用器械介绍气管导管,常用气管导管的结构特点：导管是双腔单囊管：双腔是指导管腔和充气腔（向气囊充气的管路）；单囊就是位于距离导管尖端3cm、用于封闭气道的气囊。但是，由于婴幼儿的通气量较低，多使用无气囊的导管。标尺：导管上的刻度是指标线距离导管尖端的距离（单位：cm）；导管的内径（I.D mm）就是导管尺寸号，即7.5号就是内径7.5mm的导管。外径一般比内径大2.5mm左右。X光标示线：导管壁上有一根不透X光的金属线，用于在胸部X光片标示导管的准确位置。其它：导管尖端有一侧孔是用于逆行插管之用；连接气囊的充气孔带有单向阀门，充气后可根据与阀门相连的小气囊评估导管尖端气囊的压力。选择合适气管导管：一般成人男性用导管内径为7.0-8.0mm，女性为6.5-7.5mm。临床也可根据患者小指的粗细，选择外径与其相似大小的导管。,9,3.所用器械说明,导管芯不宜长出导管尖端，防止其损伤气道内壁,10,3.所用器械说明喉镜,喉镜的基本结构特征：常规的麻醉喉镜有二部分组成，即手柄和可拆卸的镜片。手柄内含光源电池，镜片带有照明灯泡。镜片又有大、中、小号，以及直和弯镜片之分。光源系统是应该经常检查核实的内容，防止因照明不良造成操作的困难。,11,4. 术者（操作者）准备,在时间、条件容许的情况下，应尽可能做到以下两点：注意无菌操作：洗手、带无菌手套注意标准防护：带口罩、帽子和或防目镜知情同意书,12,4. 患者准备（1）,（1）生命体征监测监测内容：插管过程中应密切监测患者的心电图、血压和经皮血氧饱和度；危急值：经皮血氧饱和度（SpO2） 90%，特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，每次插管时间不应超过3040s建立稳定的静脉通路 （2）清理口、鼻腔清除口，鼻，咽腔分泌物；取下义齿，检查有无牙齿松动：取出活动的义齿；对有牙齿松动者，应尽量保护牙齿不致脱落；对牙齿难以避免脱落者，可事先取出。,13,4. 患者准备（2）,（3）患者体位颈髓无损伤者：患者取仰卧位，肩背部垫高约10cm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、咽喉部和气管接近一条直线便于插入气管插管；紧急情况下，调整患者的体位也是十分必要的；怀疑有颈髓损伤者：不作头颈部后仰，由一名助手保持头颈部的稳定，防止加重颈髓损伤。应考虑经纤维支气管镜插管。,14,4. 患者准备（3）,（4）强化氧疗（预充氧）自主呼吸方式：采用高流量氧气，通过患者自主呼吸使SpO2 达到最大（100%）；经面罩简易呼吸气囊：对于大多数患者，上述方法通常难以达到充分氧合的目的，此时宜采取此法给患者人工通气45分钟。尽量使SpO2 达到最大。 面罩加压给氧技术（详见另外介绍）单人操作：左手食指和拇指固定面罩，余三指托起患者左侧下颌 双人操作：双手拇指固定面罩，余四指分别托起患者两侧下颌，另一人操作简易呼吸囊,15,4. 患者准备（3）,（5）镇静-镇痛、肌松药物使用对于清醒患者，用喷雾器向咽喉部给予5%利多卡因局麻；病人不合作、神志不清、下颌不松、牙齿闭合紧者应给予镇静-镇痛，甚至肌松药物；药物选择：一般选用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的镇痛-镇静药物；对循环不稳定者，也可选用氯胺酮、依托迷酯，并准备好麻黄碱；准备行肌松后快速插管者，在充分镇静的前提下，静脉使用肌松剂琥珀胆碱或维库溴铵等；剂量：咪唑安定 5-10mg 静注，或丙泊芬13mg/kg (2mg/Kg)静注；芬太尼 0.005-0.01mg静注；肌肉松驰药：若下颌不松可给予肌松剂，如阿曲库铵或维库溴铵，根据临床需要剂量分别为：4-6 mg/Kg 和0.08-0.1mg/Kg静注。,16,5.具体技术操作,在物品、患者、监护、抢救车均准备就绪后 插管的主要步骤，包括：导入暴露插入确认并密封气道定位（常需 X 胸片）,17,5.具体技术操作,导入（置入喉镜）：操作者站立在患者头部顶端侧，左手持喉镜沿患者口角右侧置入口腔内，使用喉镜片将舌体推向左侧，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂；此时也可在咽部再次喷洒5利多卡因实施局麻；暴露并推进：在暴露口咽部解剖结构的同时，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜可看到会厌的边缘。将口腔内分泌物进一步吸引干净，清楚暴露视野。 继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜间接拉起会厌而显露声门。注意点：喉镜必须在直视下推进，上提喉镜时不能采取转动手腕的方法，而是用臂力向上提起喉镜。错误的使用手腕的翻转方法，一方面无法暴露结构，同时，可能造成喉镜下沿损伤上门齿。观察声门的解剖标志物：,18,5.具体技术操作,环状软骨压迫(Cricoid Pressure)：适当的压迫环状软骨使食道闭合,可能减少胃内容物的返留；避免面罩加压给氧时的胃肠胀气；提高插管时声门的可见度。插入气管导管：右手执气管导管，气管导管的斜口对声门裂，在患者的吸气相、声门打开时，在直视下将导管轻柔插入气道内。确认导管插入气管：右手固定导管以防滑出，左手退出喉镜。气管导管气囊充气后，立即采用下述方法确认导管是否在气管内：一看：观察气管导管的侧壁，随患者的呼吸有无“蒸汽”呼出；二听：最重要！使用简易呼吸器通气，在双侧腋中线听诊肺部呼吸音是否存在，并且对称；三查：观察患者的氧合状态是否改善，患者的胸腹部是否随呼吸动作有规律的上下起伏；,19,5.具体技术操作,对于经过上述“一看、二听、三查”，不能确定气管导管是否在气道内，并且患者氧合状态没有改善、甚至恶化者，应毫不犹豫的重新实施气管插管。（图1-2-10）4）气管插管的注意事项：专项培训 由于气管插管是一高风险的急救措施，是否能在第一时间插管成功，常常关系患者抢救成功与否；故此，对于初学者而言，强烈推荐在麻醉科进行专项训练。动作轻柔 整个插管过程均应动作轻柔，避免引起口、舌、咽和喉部损伤。这些部位的损伤，可能将导致患者拔管后气道的梗阻。定期核查导管的位置 应定期检查导管的位置，尤其是出现难以解释的经皮脉氧（SpO2）的下降，或出现患者的烦躁等，均应及时检查导管位置，防止由于患者躁动、体位的变动或吸痰等造成导管滑脱。加强口腔和气道护理。,20,1、经口气管插管,22,1、经口气管插管声门解剖,声门是由左右两条声带和甲状软骨等所形成的环形空间构成。,23,氧合：插管前尽可能充分氧合十分重要方法：简易呼吸器正压高浓度氧通气目标：SpO2 95% 后再行气管插管,1、经口气管插管患者准备(2),25,26,导管插入气管经前述方法确认人工通气时，在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。如有怀疑宁可拔出后再插，以免发生意外。,1、经口气管插管具体操作（2）,27,1、经口困难气管插管的预测,肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头等。常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。困难气道的预测颈部活动度(排除可能存在颈髓损伤的患者)：最大限度地屈颈到伸颈的活动范围,正常值90，若80,存在插管困难甲颏间距：颈部完全伸展时甲状腺切迹至颏突的距离，若6.5cm，插管无困难；若6cm(四横指)，经口气管插管存在困难张口度：最大张口时，上下门齿之间的距离。正常值约4.5cm (或三横指)；若3cm，存在插管困难。舌咽部组织的可见度：最大张口位伸舌后根据检查者所见患者软腭、悬雍垂、咽后壁的可见度判断是否存在困难插管,级 可见软腭、悬雍垂、咽后壁,级 可见软腭、咽峡弓、悬雍垂,级 可见软腭、悬雍垂根部,级可见软腭,、级可能存在插管困难Cormack 及Lehane分级：根据喉镜下所见分为级 声门可完全显露，级 仅能见到声门后联合，级 仅能见到会厌的顶缘，级 看不到喉头的任何结构，、级可能存在插管困难,28,1、经口气管插管困难患者（2）,对策：借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管逆行插管作好气管切开的准备,29,注意事项,关键步骤：防止发生严重错误或失误核实治疗效果防止并发症,30,关键步骤：防止发生严重错误或失误,保证插管过程中的氧合和通气面罩通气镇静镇痛药物选择,31,客观核实导管位置,拍摄X线胸片(1)确认和调整导管位置：气管导管远端与隆突的距离应当为24cm或导管尖端位于第四胸椎水平。根据X线胸片，调整导管深度。(2)观察患者肺部情况确认导管插入气管主要通过以下几种手段：用听诊器听上胸部和腹部的呼吸音，两侧胸部呼吸音应对称且胸部呼吸音较腹