肩袖损伤的诊断及分型

肩袖损伤的诊断及分型 概 述 各位老师同学 大家晚上好 今天跟大家分享的是肩袖损伤的诊断及分 型 肩部疼痛 我们首先会想到什么呢 相信很多人第一反应就是肩周炎 我们在临床的时候 有肩部疼痛的患者来就诊时 绝大多数患者都会问 医生我可不可能是肩周炎 我能不能变成肩周炎 其实导致肩部疼痛的原因有很多 像肩袖损伤 肱二头肌长头肌腱炎 肩峰下滑囊炎 盂肱关节脱位和肩锁关节脱位 肩锁关节炎 腋神经损伤 这些都会导致肩部疼痛 临床统计肩部创伤患者中 肩周炎只占肩痛的10 15 而肩袖损伤占到了 40 60 如果我们将肩袖损伤误诊成肩周炎 从 而进行一些强度较大的锻炼 或者针对肩周炎的一些推拿治疗 这时可能就 会把已经损伤的肩袖造成更大的破坏 从而导致更为严重的后果 1788 年 蒙罗首先描述了肩袖撕裂 此后肩袖撕裂一直被认为是造成肩 部疼痛和功能障碍的最常见原因 解剖基础 肩袖又称旋转腱袖 它是由起自肩胛骨覆盖于肩关节前 上 后方的冈 上肌 冈下肌 小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱 其中肩胛 下肌止于肱骨小结节 其余三肌自前至后抵止于大结节上 共同肌腱的附着 处形如一袖口 故名肩袖 又因冈下肌 小圆肌外旋肱骨而肩胛下肌内旋肱 骨 故又称旋转腱袖 8 8 月月 1 14 4 日日龙龙氏氏正正骨骨 治治脊脊疗疗法法 手手法法复复位位精精讲讲班班 广广州州站站 点点击击链链接接查查看看 为了方便记忆 我们将手呈半握拳状 其中大拇指放置于肱骨小结节处 其余三指自然放松 置于肱骨大结节处 其中大拇指代表的就是附着于肱骨 小结节处的肩胛下肌 食指代表的是附着于肱骨大结节顶部的冈上肌 中指 代表的就是附着于肱骨大结节中部的冈下肌 无名指代表的就是附着于肱骨 大结节下部的小圆肌 下面我们详细了解一下肩袖解剖和肩袖的功能 这张图我们看到的是肩 袖的正面观和背面观 由于软件的原因 这几张动态的图片只能显示成为静态的图片 请大家 见谅 冈上肌它是起自于肩胛骨的冈上窝 冈上筋膜止于肱骨大结节上部 它的功能是什么呢 是进行肩关节的外展的功能 冈下肌起自于肩胛骨的冈下窝止于肱骨大结节中部 小圆肌起自于肩胛 骨外侧缘上 2 3 的背侧面止于肱骨大结节下部 它俩的功能是使肩关节外旋 肩胛下肌起自于肩胛骨前面 肩胛下筋膜止于肱骨小结节 肱骨小结节 嵴上部 它的功能是内旋和内收肩关节 那么整个肩袖的功能是什么呢 它 是使肱骨头向关节盂方向拉近 维持肱骨头与关节盂的正常支点关节 保持 肱盂关节稳定 悬吊肱骨头与三角肌配合使肩关节外展 病因病理 下面我们看一下造成肩袖损伤的病因 首先创伤 直接暴力很少造成肩 袖的损伤 由于肩袖受到肩峰保护 所以说直接外力一般不易损伤肩袖 多 因间接暴力 比如上肢外展 手掌扶地骤然内收 就会导致肩袖的损伤 其 二 血供不足 研究表明 在冈上肌肌腱远端一厘米处有一个血管缺乏供应 区域 此处易发生冈上肌肌腱断裂 此外 在冈下肌远端1 5 厘米处 同 样有一个血管缺乏供应区域 此处也易发生冈下肌肌腱的一个断裂 其三 随着年龄的增长 肩袖组织的退变也是导致肩袖损伤的一个原因 最后肩峰 下撞击综合征是导致肩袖损伤最常见的一个原因 肩部前屈 外展或内收 内旋时 肱骨大结节与喙肩肱反复撞击 导致肩袖组织退变 甚至撕裂 这 种撞击可以因肩峰下间隙狭窄或内容物增大而产生 首先我们需要了解什么是肩峰下间隙 它是由喙肩肱 肩锁关节 肱骨 大结节 肱骨头的上方共同构成 其内容物有肩峰下滑囊 三角肌下黏液囊 冈上肌肌腱 肱二头肌长头腱 此外喙肩肱是由肩峰 喙肩韧带 喙突组成 那么什么会导致肩峰下间隙变窄或者内容物增大而产生这种撞击呢 首先像 肩峰下滑囊或三角肌粘液囊有炎症时会产生水肿 从而导致内容物增大 其 次肱二头肌长头肌腱炎也会导致内容物增大 另外喙肩韧带钙化增厚同样会 导致间隙变窄 此外骨的形态异常也会导致间隙变窄而产生撞击 比如肩峰 或喙突形态异常或者肱骨大结节有骨赘形成 同样会导致肩峰下间隙变窄 导致撞击产生 7 7 月月 2 20 0 日日针针刺刺蝶蝶腭腭神神经经节节 新新吾吾鼻鼻炎炎针针刺刺 治治疗疗鼻鼻炎炎技技法法 培培训训班班 北北京京 点点击击链链接接查查看看 下面我们看一下这三张图片 第一张平直型肩峰属于正常的肩峰的一个 形态 大家可以看到它的肩峰下间隙是属于一个正常较宽的一个间隙 第 二张弧形肩峰 其肩峰下间隙可以看到变的狭窄 而第三张钩型肩峰 同样 肩峰下间隙变得更加狭窄 因此弧形肩峰和钩型肩峰都容易导致肩峰下撞击 产生 临床症状 下面我们看一下临床症状 第一压痛 一般在大结节处有压痛 第二肌 肉萎缩 可触及冈上肌 冈下肌 小圆肌等肌肉萎缩 病情长者也可触及到 三角肌萎缩 第三裂隙 完全断裂者可以摸到断裂的裂隙 第四弹响 患者 在上举及旋转上臂时可感到有弹性 尤其是被动活动时完全断裂者弹响更为 明显 第五疼痛弧 患者在以肩外展六十到一百二十度时出现疼痛为特征 当大于或小于这一范围时不产生疼痛 这是因为在肩外展六十到一百二十度 时 处于冈上肌肌腱抵触肩峰的阶段 通过喙肩肱与肱骨头构成的狭小的间 隙 冈上肌肌腱遭到挤压因此产生疼痛 但超过这个范围以后疼痛消失 这 是因为该肌外旋避免了与喙肩肱摩擦的原因 最后肩峰下滑囊积液 一般陈 旧性肩袖完全破裂在三角肌下可以摸到肿大积水的滑液囊 分 型 Neer 将肩袖损伤病理分级分为三级 一级肌腱炎 肌腱的水肿和出血 尤其是冈上肌肌腱 二级肌腱退变和纤维化 大家可以看到Grade2 冈上肌 肌腱已经发生明显的纤维化的变化 三级肩袖完全撕裂 大家可以看到 Grade3 冈上肌肌腱已经完全撕裂开来 下面我们从 MRI 上看一下 一级这时肩袖的连续性是完整的 但是在冈 上肌肌腱内可见信号的增高 这可能是由于水肿 炎症反应和出血所引起的 二级可见信号增高 并见肩袖的变细或不规则 滑囊内通常有积液 三级信号增高涉及整个肌腱 肌腱连续性中断滑囊内多有积液 从形态可以分为三型 第一型新月形 形似月牙 第二型U 型 形似 一个 U 字形 第三型 L 型 大家可以看到新月形损伤范围较小 U 型跟 L 型损伤范围较大 Patte 的分型同样分为三级 第一级冈上肌肌腱撕裂伴少许回缩 第二 级撕裂伴回缩至肱骨头切迹内侧 但没到关节窝 三级撕裂伴回缩至关节窝 水平 试 验 零度外展抗阻试验 患者取站立位双手自然放置于身体两侧 施术者站 于其对侧 双手握住患者手腕给予其一个阻力 嘱患者外展肩关节 此时肩 部发生疼痛即为阳性 说明冈上肌有损伤 大家可能会有疑问 三角肌中束 同样可以外展肩关节为什么不是三角肌损伤呢 因为冈上肌为起动肌 它为 什么是一个起动肌呢 在肩关节外展零度位时 三角肌的力臂基本上是没有 的等于零的 而冈上肌的力臂远大于三角肌 因此肩关节外展零度位时发力 的主要是冈上肌 落臂试验 检查者将患者肩关节被动外展至90 度以上 然后嘱其缓慢 放下 如不能缓慢放下或突然降落到体侧 说明试验阳性 证明冈上肌有损 伤 外展零度位外旋抗阻试验 患者取坐位 屈肘九十度 将肘部贴于体侧 施术者站于其身后 双手放置于其前臂外侧 给予其一个阻力 嘱患者外旋 肩关节使双手远离体侧 如果肘部出现疼痛为阳性 说明冈下肌和小圆肌有 损伤 外展零度位内旋抗阻试验 患者取坐位 屈肘九十度 将肘部贴于体侧 施术者站于其身后 双手放置于其前臂内侧 给予其一个阻力 嘱患者内旋 肩关节使双手靠近体侧 肩部出现疼痛为阳性 说明肩胛下肌有损伤 抬离试验 患者将手背至于下背部手心向后 然后嘱患者将手抬离背部 必要时可以适当给予阻力 若患者手无法抬离背部或者出现疼痛则为阳性 说明肩胛下肌有损伤 鉴别诊断 在鉴别肩周炎与肩袖损伤之前 我们需要先了解一下肩周炎的定义 肩 周炎又称五十肩 冻结肩 漏肩风等 属中医肩痹 肩凝等范畴 是肩关 节周围肌肉 肌腱 滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症 因关节内外黏连而 以肩部疼痛 功能活动受限为其临床特征 肩袖损伤与肩周炎最主要的一个 鉴别点就是疼痛 疼痛弧 零度外展抗阻试验 落臂试验 外展零度位外旋 抗阻试验 外展零度位内旋抗阻试验 抬离试验 有其中一个试验阳性时 应首先考虑为肩袖损伤 而肩周炎一般都为终末痛 就是在可活动范围内 肩部一般不发生疼痛 在达到可活动范围极限之后才开始发生疼痛 肩袖损 伤的活动度基本正常 主动活动偶有受限 但被动活动不受限 肩周炎活动 度全面下降 主动与被动活动均受限 肩袖损伤肌力明显降低 而肩周炎前 期可活动范围内肌力一般不降低 后期可能会有肌力减弱 肩袖损伤在大结 节处有压痛可伴有碎响 而肩周炎大结节光滑一般无压痛 X 线片示肩袖 损伤多有肩峰钙化 大结节钙化 增生 囊变等 而肩周炎X 线片为阴性 Y 位片示肩袖损伤多有弧形 钩型肩峰 肩周炎肩峰形状无特殊 MRI 示肩 袖损伤肌腱高信号 中断 肩周炎MRI 示前下关节囊增厚 介绍