肾功能实验诊断.ppt

肾脏疾病的实验室检查 黄庆西南医院检验科 2 3 肾脏功能 排泄水分 代谢产物 废物 保留有用物质调节水分和渗透压调节电解质及酸碱平衡制造某些重要的生理活性物质 第一节肾小球功能检查 5 肾小球滤过率 GFR 是反映肾小球滤过功能的客观指标 用单位时间内两肾生成的超滤液量即原尿的生成量来表示肾清除率是指双肾于单位时间 min 内 能将多少毫升血浆所含的某物质全部清除 结果以ml min或L 24h表示 6 肾清除率可分别测定肾小球滤过率 肾血流量 肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不分泌 如菊粉 可作为肾小球滤过率测定的理想物质 能完全反映肾小球滤过率由肾小球滤出 肾小管也排泌 如尿素 肌酐等 反映肾小球滤过率不如菊粉准确全部由肾小球滤出 又被肾小管全部吸收 如葡萄糖 可作为肾小管最大吸收率的测定除肾小球滤过外 大部分通过肾小管分泌排出 如对氨马尿酸等 可作为肾血流量的测定 7 1 内生肌酐清除率 反映肾小球的滤过功能的较好指标 原理血浆肌酐种类 内源性和外源性血浆肌酐的代谢 大部分从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 且肾小管的排泌量很少条件 在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况下 血浆肌酐的生成量和在尿中的排出量较恒定 其含量的变化主要受内源性肌酐的影响内生肌酐清除率 Ccr 指肾单位时间内 清除多少毫升血浆中的内生肌酐 8 病人检查前的准备病人连续进食低蛋白食物3天 每天蛋白质摄入量 40g 禁食肉类 禁饮浓茶 咖啡 避免剧烈运动标本采集第四天早晨8时开始收集24小时尿液 加入甲苯防腐 当日内任何时间抽血2ml与尿液 测量尿液的总体积 同时送检计算公式每分钟肌酐清除率 尿肌酐浓度 每分钟尿量 血浆肌酐浓度 单位 ml min 正常参考值80 120ml min 9 临床意义判断肾小球损害的敏感指标 可较早判断肾小球损害对肾功能的初步估价 可作为观察肾移植成功与否的客观指标 移植成功 该指标逐步回升 发生排斥 则下降对临床治疗的指导意义药物使用的参考慢性肾炎临床分型的参考 10 2 血尿素氮和血肌酐的测定 原理血尿素氮 BUN 和血肌酐 Scr 主要经肾小球滤过而随尿液排出 在肾实质受损时 肾小球滤过率降低 导致BUN和Scr在血中的浓度增加参考值BUN3 2 7 1mmol LScr男性53 106 mol L女性44 97 mol L 11 临床意义各种严重肾脏疾病引起肾功能不全时可增高 上消化道出血 严重感染和饮食中蛋白质过多 也可导致BUN暂时升高 由于血肌酐受其他影响较小 能反映患者肾功能情况 Cr明显升高 提示预后差 12 3 血尿酸 UA 的测定 原理UA是体内嘌呤代谢终产物 小部分经肝分解破坏 大分部经肾小球滤过 在近端肾小管中98 100 被重吸收 故正常情况下UA的清除率较低参考值男性268 488mmol L女性178 387mmol L 13 临床意义血液尿酸增高常见于肾脏疾病 痛风 子痫 白血病与肿瘤J及其他疾病如慢性铅中毒引起的肾损害 长期禁食等 14 4 2 微球蛋白 原理 2 M是体内有核细胞产生的一种小分子蛋白 正常人血中 2 M浓度很低 可自由通过肾小球 然后在近端肾小管几乎被全部重吸收参考值0 8 2 4mg L临床意义肾小球滤过功能下降时 2 M水平升高 第二节肾小管功能试验 16 肾小管的功能较多 除了具有强大的重吸收水份与一些物质的能力外 还具有选择分泌和排泄一些物质的能力目前为止没有理想的功能试验适用于临床以尿液浓缩 稀释试验和酚红排泄试验作为肾小管的功能试验近年来尿酶和自由水清除值等的测定使肾小管功能试验变得简单 灵敏 快速 17 1 浓缩稀释试验 评价肾小管的重吸收功能在日常或特定的饮食条件下 观察病人的尿量和尿比重的变化 用以判断肾浓缩与稀释功能的方法称为浓缩稀释试验 concentrationdilu tiontest 18 原理肾脏调节水份和渗透压的功能决定机体的尿量和尿比重的变化 当大量饮水后 远曲小管和集合管对水的吸收减少 排尿增多 比重降低 表示其稀释功能良好 限制饮水后 对水的吸收增加 排尿减少 表示其浓缩功能良好 在肾脏疾病时 由于远曲小管和集合管的损伤 对水的重吸收功能减退 其浓缩 稀释功能发生障碍 19 方法莫氏 Mosenthal 试验 病人正常饮食 日食三餐 每餐含水量不超过500 600ml 此外不在进食和饮水 注意饮食 其中要求水含量在500 600ml间 早晨8时到晚上8时 每2小时收集一次 晚8时到次晨8时12小时全部收集在清洁的标本瓶中改良的昼夜尿比重试验 病人饮食和生活习惯如常 20 注意事项每次排尿必须排空膀胱 白昼尿分别收集于6个标本瓶中 并注明时间 夜间尿收集在一个容器内 注明 夜间尿 尿液的收集 时间一定要准确 夜间尿要包括次日8点在内的尿液尿量的测定一定要准确水肿病人因有钠 水潴留 影响结果 暂时不宜作此实验 21 正常参考值24h尿量1000 2000ml昼夜尿量之比3 4 112h夜尿0 009临床意义肾功能不全时 夜间尿量可超过750ml最高比重小于1 018表示身浓缩功能不全尿比重相差很小 比重固定在1 010左右 表示肾浓缩功能严重障碍 22 2 尿渗量 渗透压 的测定 原理液体的渗透压是由溶液中溶质的毫摩尔浓度决定的 尿液渗透压反映尿中物质的摩尔数 而与物质微粒的种类及性质无关 测定尿渗量比测定尿比重更好地反映肾浓缩和稀释能力正常参考值尿液为600 1000mOsm kgH2O 平均800mOsm kgH2O 血浆平均值为275 305mOsm kgH2O尿渗量与血浆渗量比值为3 4 5 1 23 临床意义判断肾浓缩功能 尿渗量只受溶质数量的影响而变化 受蛋白质 葡萄糖等大分子物质影响较小 因此尿渗量反映肾浓缩和稀释功能比尿比重更好肾病变 如慢性肾盂肾炎 多囊肾等慢性间质性病变 由于肾浓缩功能障碍 尿渗量可显著降低 尿渗量和血浆渗量比值明显减小慢性肾炎如累及肾小管和间质后 尿渗量也可降低可作为判断急性肾功能衰竭的早期诊断和病情变化的灵敏指标 第三节其他肾功能实验 25 1 肾血流量的测定 肾血流量是指单位时间内流经双肾的血液量如果某种物质既可由肾小球滤过 又可由肾小管排泌 其清除率为肾小球滤过和肾小管排泌的综合结果 对氨马尿酸 PAH 就具有这种特性 因此就可用PAH的清除率代表单位时间肾的血流量 26 原理PAH静脉注射入人体后 当其浓度较低时 50mg L 经肾一次循环 20 由肾小球滤过 80 由肾小管排泌 几乎完全被清除掉 因此PAH的清除率就代表肾血流量 正常时80 的肾动脉血供应肾包膜和结缔组织 未流经肾的血液无清除作用 所测定的肾血流量 仅代表肾泌尿部分的血浆流量 称为有效肾血流量 肾全血流量可用肾血浆流量和红细胞比积计算 27 正常参考值RPF为600 800ml min RBF为1200 1400ml min临床意义急性肾小球肾炎的早期 由于肾充血 肾血流量可正常或超过正常慢性肾小球肾炎 肾血管受损 肾血流量可降低肾盂肾炎早期RPF可正常 如伴有发热可增高 晚期可降低 高血压的早期 由于血管痉挛 肾动脉硬化 有效血管减少 均可引起肾血流量减少 28 2 酸碱失衡的实验室检查 肾在机体的酸碱平衡调节的作用很强 当肾受损时 肾小管和集合管调节酸碱平衡的功能发生障碍 体液的酸碱度会发生变化 临床采用血气分析 血清电解质测定 尿液PH的变化来进行酸碱失衡的诊断 29 2 1二氧化碳结合力的测定 原理 电极法标本采集 静脉抽血2 0ml于草酸钾抗凝的试管中 试管内加中性液体石蜡正常参考值 血浆22 31mmol L 30 3 白蛋白 免疫球蛋白的测定 1 方法 酶联免疫的方法2 正常参考值 正常为50 400ng L3 临床意义 1 在肾脏疾病早期 尿常规阴性 即肾小球滤过膜通透性改变而肾小管未受损 尿中 2微球蛋白和THP含量正常时 检查尿微量蛋白是肾小球病变的早期诊断指标 31 可推测肾小球病变的程度 肾小球轻度病变时 尿白蛋白升高 肾小球进一步损害 尿IgG IgA升高 肾小球严重病变时 IgM增高尿白蛋白和IgG的出现提示病变向慢性过度 尿IgM出现对肾预测肾衰有重要价值全身性疾病累及肾脏 尿中出现白蛋白 IgG作为肾小球受损的过筛实验 尿IgA增高可见于炎症性小管及间质性病变尿常规阴性的病人 32 4 血糖 血糖是指血液中葡萄糖的浓度 葡萄糖在小肠被吸收 经门静脉入肝 肝是调节糖代谢的重要器官 胰岛素 胰高血糖素 肾上腺素及肾上腺皮质激素等是血糖代谢的主要激素 在正常情况下 糖的分解代谢与合成代谢保持动态平衡 故血糖的浓度也相对稳定 测定血糖对于判断糖代谢的情况及其代谢紊乱相关疾病的诊断有重要意义 正常参考值 3 9 6 1mmol L果 葡萄糖氧化酶法 33 增高 分为生理性增高和病理性增高 轻度升高为7 3 7 8mmol L 中度升高为8 4 10 1mmol L 重度升高为超过10 1mmol L 1 生理性血糖升高 多见于饱食或高糖饮食及剧烈运动后或情绪紧张等 2 病理性升高 a糖尿病 b其它内分泌疾病如甲亢 巨人症或肢端肥大症 肾上腺皮质功能亢进 嗜铬细胞瘤等 c肝硬化病人 34 5 K Na Cl 的测定 该指标反映机体电解质的含量 为补充电解质提供依据标本采集 空腹静脉血3ml 避免溶血参考值 K 3 5 5 1mmol LNa 136 147mmol LCl 95 105mmol L 35 K 对于维持细胞代谢 细胞内外渗透压以及酸碱平衡 神经肌肉的应激性及心肌的功能均有重要作用 其升高见于尿少 尿闭 肾上腺皮质功能减退 心力衰竭及补钾过多 其降低见于呕吐 腹泻 大量利尿及应用胰岛素 Na 其功能是调节细胞体内外液体的正常分布 增高见于折上腺皮质功能亢进 降低见于严重呕吐 大量出汗和长期腹泻 Cl 血浆的主要阴离子 其增高或降低的临床意义与Na 相同 36 6 Ca2 和P测定 标本的采集 空腹静脉血3ml 不抗凝参考值 Ca2 2 25 2 75mmol LP0 80 1 60mmol L临床意义 Ca2 升高见于甲旁功能亢进 多发性骨髓瘤Ca2 降低见于甲旁功能减退 维生素D缺乏 佝偻病 急性出血性胰腺炎 低蛋白血症 P增高见于甲旁功能减退 严重肾功能衰竭P降低见于甲旁功能亢进及血钙增高时 37 7 尿液酶的测定 尿液中含有数十种酶血清酶进入尿液 当肾小球滤过增加而肾小管重吸收功能紊乱 血清酶进入尿液 活性增强细胞酶释放入尿液 肾小球病变 肾小管细胞破坏 间质炎症等使细胞破坏 细胞酶释放入尿液使溶酶体酶增加泌尿生殖系统肿瘤 炎症 红细胞 细菌等也可使尿酶增加常见的测定酶N 乙酰 氨基葡萄糖 NAG LDH 谷氨酰转移酶 溶菌酶 第四节肾功能实验室检查的选择原则 39 肾脏具有强大的储备能力 当肾脏损害轻微或较局限时 各种试验检查结果仍可正常 故不能据此排除肾脏疾病的诊断肾功能检查的主要目的不在于对疾病的早期诊断 而是用来协助了解病情 估计预后 制定治疗措施 观察疗效一些肾外因素 如心功能不全 贫血 水肿 药物 输尿管梗阻等都可影响肾功能试验的结果在试验检查结果分析时 必须要结合临床资料 其它辅助检查综合分析 作出正确的判断 第五节病例分析 41 病例1某女 52岁 乏力 多尿讨论 血浆BU及Cr均升高4倍多 伴有K 升高 CO2 合并代谢性酸中毒 结果支持肾小球性 肾炎 功能障碍诊断 慢性肾小球性功能障碍 钾5 4mmol L钠132 0mmol L氯98 0mmol L二氧化碳结合力14 0mmol L尿素34 6mmol L肌酐478 0mmol L葡萄糖6 20mmol L总钙2 4mmol L尿素 肌酐72 38mmol L渗透压304 8mosm KgH2O阴离子间隙20 0mmol L 42 病例2某女 32岁 门诊就医 6月来乏力 呼吸短促 无明显病史 体检 苍白 灰黄色面容 血压 22 6 13 3Kpa 脉搏92次 min Urea42 22 5 7 0Na132135 145K6 73 5 4 8TCO21222 32Ca1 782 15 2 55Alb3235 52P3 80 6 1 4Hb62g L 43 极度升高的尿素浓度及高钾性代谢性酸中毒提示肾小球功能障碍 肾小球损害可致尿素及肌酐潴留 二者在血浆中浓度升高 钠离子滤过减少致远曲小管Na K交换降低而致高钾血症 H离子的排泄及碳酸氢根离子产生受损与代酸有关 并引起K离子升高 在血容量正常的肾小球功能障碍的病人 Na离子常在参考范围下限而在脱水病人 血浆Na常在参考范围上限或更高 随病变加重 P Ca 血钙下降原因 活性VitD3下降 VitD3的1 羟化发生在近端小管 高P抑制1 羟化酶活性 有功能的肾单位减少致肾合成活性VitD3减少 P升高使Ca P失调 第八章临床病原体的检查 第一节临床感染标本的采集和运送 46 根据各种病原体所致感染性疾病的病程确定标本采集的时间 部位和种类标本必要要求置于无菌或清洁容器中 不能接触消毒剂或抗菌药物标本采集后应按要求处理 并立即送往相关实验室检验烈性传染病标本的运送应由专人护送 47 血液 疑为菌血症 败血症或脓毒血症者发热初期和高峰期采集标本已用抗菌药物治疗者 应在下次用药前采集血液应置于抗凝无菌瓶中尿液采集清洁中段尿粪便取含脓 血或粘液粪便于清洁容器中送检传染性腹泻患者需三次送检粪便 48 呼吸道标本鼻咽试子 鼻咽洗液和肺气管洗液等肺气管洗液可避免正常菌群污染 是下呼吸道感染病原学诊断的理想标本脑脊液和其它无菌体液导致脑膜炎的病原体标本应在采集后立即送检 以避免细菌因抵抗力较弱而降低检出阳性率胸水 腹水和心包积液等因含菌量少 故应采集较大量标本送检 以保证检出阳性率创伤 组织和脓肿标本首先对采集部分进行消毒和清除污物 以避免表面污染菌的混入 第二节医院感染病原体的采集和运送 50 医院感染是指在医院发生的感染 其感染范围可包括各种病人 医院工作人员 探视者现代医学技术的迅猛发展 新的医学诊疗技术的广泛应用 大量老年人群及慢性疾病患者的存在 特别是抗生素滥用所导致的细菌变异耐药株的增多 使医院感染的感染源 传播途径 易感人群等都发生了显著变化其它一些相关问题 如医院污物处理 内窥镜消毒与灭菌 安全注射等 都使医院感染成为当今医学领域中的重要问题 51 发现医院感染应及时采集微生物标本作病原学检查 严格执行无菌操作 减少或避免正常菌群和其它杂菌污染 标本采集后立即送至实验室 床旁接种可提高病原菌检出率 尽量在抗菌药物使用前采集标本 以棉拭子于采集的标本如咽拭 肛拭或伤口拭于 立即送检 盛标本容器须经灭菌处理 但不得使用消毒剂 52 送检标本应注明来源和检验目的 使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境 必要时应注明选用何种抗菌药物 对混有正常菌群的污染标本应作定量 或半定量 培养 以判别是感染菌或定植菌 对分离到的病原菌应作药敏试验 提倡 分级报告 即分阶段报告涂片镜检 初步培养 直接药敏 初步鉴定 最终鉴定与药敏结果 和 限时报告 涂片报告2小时 普通培养3天 53 思考题1 何谓肾小球滤过率 肾小球滤过功能检测有那些 2 浓缩稀释试验检测是了解肾脏哪个部位受损伤 其正常值和临床意义是什么 3 对疑为医院感染的病原体标本的采集和运送原则是什么 名词解释1 肾清除率 2 内生肌酐清除率3 浓缩稀释试验 54 填空题1 是反映