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神经梅毒 玉林市第一人民医院杨玲 一 梅毒概述二 神经梅毒的定义及分类三 神经梅毒的临床表现四 神经梅毒的辅助检查五 神经梅毒的诊断六 神经梅毒的鉴别诊断七 神经梅毒的治疗八 随访 梅毒是由梅毒螺旋体 TP 感染引起的一种慢性全身性性传播疾病 早期主要侵犯皮肤黏膜 晚期可侵犯心血管及中枢神经系统等器官 还可通过胎盘传染给胎儿 造成流产 早产 死胎或先天性梅毒 也可多年无症状 称潜伏梅毒 一 梅毒概述 一 梅毒概述 1 流行病学该病15世纪中叶由于航海事业的发展及法意战争 通过海员和士兵使梅毒在欧亚两洲迅速传播 16世纪传入我国 建国以后 党和政府采取了一系列措施 在上世纪50年代末 使该病得到了控制 近年来随着国际交往的增多 20世纪80年代该病在我国又死灰复燃 并且发病率呈逐年上升趋势 一 梅毒概述 2 病因梅毒的病原体为梅毒螺旋体 TP 也称苍白螺旋体 属厌氧性微生物 在适当的生活条件下进行分裂增殖 离开人体后不易生存 在40 即失去感染力 在48 中只能生存30min 甚至肥皂水就能将其杀灭 因此煮沸 干燥 肥皂水及一般消毒剂 如升汞 苯酚 乙醇 石碳酸 双氧水等 可在短时间内将其杀死 3 传播途径 1 性接触传染 95 以上通过性接触传染 2 胎盘传染 患梅毒的孕妇可通过胎盘传染给胎儿 一般发生在妊娠4 6个月后 3 非性接触传染 少数患者可因与梅毒患者皮肤 黏膜发生非性接触的直接接触而受到感染 如接吻 握手 哺乳 妇科检查等 4 输血传染 少数患者可因输入有传染性的梅毒患者的血液而被传染 5 间接接触传染 个别患者可因接触被梅毒螺旋体污染的被褥 内衣 毛巾 剃须刀 餐具 烟嘴 医疗器械等被间接传染 一 梅毒概述 4 梅毒的分期 获得性梅毒 后天梅毒 早期潜伏梅毒 心血管梅毒 一期梅毒 早期梅毒 病程 2年 胎传性梅毒 先天梅毒 早期先天梅毒 2岁 晚期先天梅毒 2岁 一 梅毒概述 二期梅毒 晚期梅毒 病程 2年 三期皮肤 黏膜 骨骼梅毒 神经梅毒 晚期潜伏梅毒 皮肤 黏膜 骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 潜伏梅毒 5 梅毒的实验室检查 1 梅毒螺旋体检查 适用于早期梅毒皮肤黏膜损害 如硬下疳 扁平湿疣等 有暗视野显微镜观察法 直接荧光抗体检查法 镀银染色或墨汁染色镜检法 梅毒螺旋体 TP 培养等 一 梅毒概述 5 梅毒的实验室检查 2 梅毒血清学试验 梅毒螺旋体进入人体后可以产生两种抗体 非特异性抗体 反应素抗体 和特异性抗体 抗梅毒螺旋体抗原抗体 据此针对梅毒螺旋体目前比较常用的实验室检查方法主要有 非梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验 一 梅毒概述 非梅毒螺旋体抗原血清试验 原理 梅毒螺旋体感染人体后 宿主会产生抗类脂抗原的抗体 可检测梅毒患者血中的抗类脂抗原的抗体 方法 性病研究室玻片试验 VDRL 血清不加热反应素试验 USR 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单 快速 敏感性和特异性较好 适用于1 大量人群的筛查 2 疗效判定经治疗后血清滴度可下降并阴性 故可作为疗效观察 判愈 复发或再感染的指征 非梅毒螺旋体抗原血清试验 在其他疾病和生理变化中可出现梅毒螺旋体假阳性反应 即生物学假阳性 一些感染性疾病 如麻疹 风疹 水痘 病毒性肝炎 上呼吸道感染 传染性单核细胞增多症 肺炎链球菌肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 活动性肺结核 回归热及钩端螺旋体病等 均可引起急性生物学假阳性 但这些疾病的抗体滴度多较低 一般 1 8 常在6个月内转为阴性 一些自身免疫性疾病 如红斑狼疮 干燥综合征 自身免疫性溶血性贫血 桥本甲状腺炎 慢性肾炎 麻风 类风湿关节炎 风湿性心脏病 系统性硬化症 麻醉品成瘾者 孕妇 可出现慢性生物学假阳性 其血清抗体滴度通常比急性生物学假阳性高 如麻醉品成瘾者可高达1 64 甚至1 128 并可持续数月或数年 甚至终生生物学假阳性 可用梅毒螺旋体抗原血清试验鉴别排除 梅毒螺旋体抗原血清试验 原理 用梅毒螺旋体特异蛋白为抗原 检测梅毒患者血中特异性抗梅毒螺旋体抗原的抗体方法 梅毒螺旋体明胶凝集试验 TPPA 梅毒螺旋体血凝试验 TPHA 荧光螺旋体抗体吸附试验 FTA ABS 梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验 TP ELISA 梅毒螺旋体蛋白印迹试验 TP WB 梅毒螺旋体抗体 IgM除外 由于免疫记忆作用 可终生存在 因此 梅毒螺旋体抗原血清试验不能用作疗效评判 也难以区分现症感染还是既往感染 FTA ABS TPHA TPPA常用作梅毒确认试验 梅毒螺旋体抗原血清试验同样也可存在生物学假阳性 如1 健康人群 特别是老年人 系统性红斑狼疮患者 麻风患者 传染性单核细胞增多症患者及麻醉品成瘾者 可结合流行病学史和临床表现加以鉴别 非特异性抗原试验中RPR有较高的敏感性 而TPHA TPPA试验特异性强 其特异性可达99 因此RPR和TPHA TPPA是国内临床上最常用的梅毒血清学诊断试验 梅毒血清学试验的结果解释 试验结果临床意义RPR TPPA RPR假阳性及早期梅毒RPR TPPA 部分隐性梅毒梅毒治愈后RPR TPPA 现症梅毒梅毒治疗后RPR TPPA 排除梅毒感染极早期梅毒 抗体尚未形成 晚期梅毒AIDS合并梅毒 以往认为神经梅毒为晚期梅毒的表现 现在研究表明梅毒感染各期均可出现中枢神经系统改变 并非晚期梅毒才可发生神经系统受累 早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者8 10 出现神经梅毒 多发生在感染后10 20年 但梅毒感染后3 18个月即可累及中枢神经系统 发病男性多于女性 二 神经梅毒的定义及分类 二 神经梅毒的定义及分类 神经梅毒的定义 神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的系统感染性疾病 根据梅毒螺旋体侵犯的部位不同 神经梅毒可分为五种主要类型 即无症状神经梅毒 脑脊膜梅毒 梅毒性脑膜炎和梅毒性硬脊膜炎 脑膜血管梅毒 实质性神经梅毒 麻痹性痴呆和脊髓痨 及树胶肿性神经梅毒 1 无症状性神经梅毒无症状性神经梅毒是指具有明确的原发梅毒感染或血清学梅毒试验呈阳性反应以及脑脊液检查有异常改变 但临床上尚无任何神经系统症状与体征 本病患者多在初染后1 2年之内发生 几乎占初染梅毒患者的10 左右 此类患者血VDRL均为阳性 脑脊液检查白细胞增多 主要为淋巴细胞呈轻 中度增多 蛋白含量增加 CSF VDRL约80 呈阳性 并且FTA ABS也可呈阳性反应 三 神经梅毒的临床表现 2 脑膜神经梅毒为梅毒螺旋体引起软脑膜炎症 少见 多于初染后1 2年内发生 可与二期梅毒疹或复发皮肤粘膜梅毒疹同时出现 如未经治疗或治疗不充分未来可能转成实质性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓痨 1 急性梅毒性脑膜炎多见于未经适当治疗的二期梅毒 急起头痛 呕吐 发热 脑膜刺激征阳性 还可有精神混乱 惊厥 视乳头水肿与颅神经麻痹 本病对青霉素反应快 发热和其他临床症状可在数天内消退 三 神经梅毒的临床表现 2 脑膜神经梅毒 2 梅毒性硬脊髓膜炎是一种脑膜或硬脑膜的亚急性炎症 是由脊髓包进坚硬的纤维套中所引起 主要累及颈和硬脑膜 表现为手臂放射性疼痛 感觉异常 腱反射消失和肌肉萎缩 受累部位以下感觉缺失 强直性轻瘫 颈项强直 三 神经梅毒的临床表现 3 脑膜血管梅毒多发病于初染梅毒后5 30年 但也可见于感染后数月之内即发病 青年患者发病距初染间隔时间较中年者为短 并常为青年卒中患者的主要病因之一 一般男性较女性多见 1 脑血管梅毒可累及中枢神经系统的任何部位 多见于青 中年男性 一般在感染后5 12年发病 先有持续性头痛或人格障碍 数周后出现局灶性体征并呈进展性加重 局灶性症候则依受累的不同血管而出现不同的血管闭塞综合征 如偏瘫 失语 癫痫发作等 三 神经梅毒的临床表现 3 脑膜血管梅毒 2 脊髓脑膜血管梅毒病变主要累及脊膜 脊神经根和脊髓血管 出现脊髓损害的症状 梅毒性脑脊髓膜炎潜伏期长达20 25年 虽然常和大脑受累并存 但是临床主要以脊髓症状为主 先感下肢疼痛 麻木 针刺等感觉异常 逐渐发展为偏侧的轻瘫甚至截瘫 还可出现括约肌功能障碍 脊髓血管梅毒 急性梅毒性横断性脊髓炎 脊髓血管闭塞引起脊髓症状 如脊前动脉血栓形成 起病较急 出现截瘫和病变节段以下痛觉缺失 常有膀胱直肠功能障碍 三 神经梅毒的临床表现 4 实质性神经梅毒 1 麻痹性痴呆为梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎 多在感染梅毒后10 15年发病 多见于早期梅毒未经彻底治疗者 出现症状的年龄范围为30 60岁 35 45岁尤为多见 男性为女性患者的8倍 隐袭发病 常以精神障碍为首发症状 早期为性格改变 焦虑不安 易激动或抑制退缩 记忆力 计算力 认知力减退日趋严重 时间及空间定向力障碍 欣快和夸大妄想常较突出 随着精神障碍加重的同时 可见阿 罗瞳孔 双侧瞳孔不等大 瞳孔小如针尖 固定 对光反应极迟钝或消失及调节反应存在 细小或粗大的震颤累及面部 唇 舌和肢体肌肉时即导致言语不清 书写困难 行动不便 此外还可并发缺血性脑卒中和癫痫发作 如症状继续进展 结局为痴呆状态 痉挛性瘫痪或去皮质状态 未经治疗者 从发作到死亡为数月至4 5年 三 神经梅毒的临床表现 4 实质性神经梅毒 2 脊髓痨 潜伏期长 平均发生在初染梅毒后8 12年 也可短至3年 长至20年 发病年龄多见于35 50岁 男性病例为女性的4倍 病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变性 在既往对梅毒缺乏有效治疗的年代 本症约占神经梅毒的1 4 大部分病例起病缓慢 少数比较急剧 后根受损出现下肢闪电痛 感觉异常或感觉减退 腱反射消失 肌张力降低 尿潴留性尿失禁和阳痿 脊髓后索变性引起深感觉障碍 导致感觉性共济失调 还可以出现夏可关节 无痛 非炎性 关节不稳定并肿胀 反复损伤致骨生长过度 早期见瞳孔对光反应迟钝 晚期见阿 罗瞳孔 视神经萎缩和内脏危象 三 神经梅毒的临床表现 5 树胶肿性神经梅毒 1 脑实质树胶肿极少见 其特征是出现大脑新生物 脑脓肿或者结核瘤样症状 脑脊液检查除了出现脑脊液压力升高外 与其他类型的神经梅毒一致 CT上可以看到低密度的无反应区 血管造影显示在树胶肿坏死周围有高血流区 2 脊髓树胶肿是一种压迫脊髓的肉芽肿 临床表现为脊髓肿瘤的症状 根痛 强直性截瘫 大小便失禁 受损以下部位感觉消失 病程呈亚急性 三 神经梅毒的临床表现 先天性神经梅毒在梅毒未经彻底治疗的母亲生出的新生儿中 出现类似成人梅毒的临床表现 可以是无症状性神经梅毒或梅毒性脑膜炎 后者多发生在出生后1 2年 脑膜血管性梅毒在出生2年发生 在出生6 25年后可发生麻痹性痴呆和脊髓痨 先天性神经梅毒类似后天获得性梅毒 临床表现多样化 病程可以反复波动 三 神经梅毒的临床表现 先天性神经梅毒先天性梅毒性脑膜炎类似于新生儿脑膜炎 常无先兆表现 急性起病 表现为颈抵抗 囟门突起 颅腔扩大和颅神经麻痹 动眼 展和面神经 并发交通性脑积水 精神发育迟延 失明和耳聋 先天性脑膜血管梅毒类似于其他血管炎和闭塞性动脉内膜炎 但是因为仅仅影响小血管 而不表现为纯粹的卒中样症状 轻偏瘫和偏盲 先天性麻痹性痴呆 或称少年性麻痹性痴呆 类似获得性麻痹性痴呆 好发在青春期 人格缺陷 夸大了青春时期易变的性格特征 如违拗 易怒 漠不关心和健忘等情感表现 同时常可伴有脉络膜视网膜炎和视神经萎缩 先天性脊髓痨类似获得性脊髓痨 几乎绝大部分病例有视神经异常 但是闪电样疼痛则较少见 三 神经梅毒的临床表现 神经梅毒的脑脊液检查梅毒的脑脊液检查包括特异性指标和非特异性指标两类 特异性指标包括梅毒螺旋体检查和梅毒螺旋体反应素试验 非特异性指标包括脑脊液常规和脑脊液生化检查 为除外无症状神经梅毒 所有梅毒病人凡治疗前病期超过一年者均应作脑脊液检查 所有早期胎传梅毒婴儿也应检查脑脊液以除外中枢神经系统受累的可能 经规范驱梅治疗后患者的血清RPR滴度没有下降4倍 也应行脑脊液检查排除神经梅毒 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查脑脊液细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化 脑脊液VDRL试验才是神经梅毒的标准诊断依据 但是 当有活动的神经梅毒存在时 脑脊液白细胞计数常增高 因此 脑脊液白细胞计数也常常是判断疗效的敏感指标 神经梅毒患者脑脊液检查异常 白细胞计数 10 106 L 蛋白量 0 5g L 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查脑脊液梅毒螺旋体检查 腰穿取脑脊液1ml 注入离心试管 5000r min离心 取底物做暗视野或银染涂片检查 约20 的无症状神经梅毒患者可阳性 取脑脊液行兔睾丸接种试验 若受种兔发生梅毒性睾丸炎 即可确诊 但此方法较为繁琐 临床不易推广 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查脑脊液梅毒螺旋体反应素试验 性病研究实验室玻片试验 VDRL 试剂反应成分中有胆固醇 由于脑脊液中胆固醇含量远较血浆中低 1 200 1 300 所以脑脊液VDRL试验阳性仅为27 但其特异性为100 作为脑脊液诊断指标 但由于VDRL试剂不稳定 需现配 操作不便 且试剂缺乏 价格昂贵 目前我国大多数医院多用RPR代替 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的脑脊液检查梅毒螺旋体抗原血清试验TPHA TPPA FTA ABS等主要检测梅毒螺旋体特异性IgG抗体 由于IgG抗体分子量较IgM抗体小 可以穿透血脑屏障弥散到脑脊液中 因此此类试验敏感性高 但不能判断感染的活动性 故常把这类试验作为排除诊断用 若脑脊液TPHA TPPA FTA ABS 一 则基本可以排除神经梅毒 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的影像学缺乏特异性 大多数报道为脑缺血性改变 以出血性卒中报道的神经梅毒较少 其病变部位分布亦无特异性 额叶 顶叶 枕叶 颞叶 间脑 中脑 基底节和放射冠等均可发生 皮层受累多见 四 神经梅毒的辅助检查 神经梅毒的诊断目前尚无一个金标准 美国疾病控制中心的诊断标准 有梅毒螺旋体引起中枢神经系统感染的证据 一项PRP试验阳性和脑脊液VDRL阳性 可能的病例 任何阶段的梅毒 脑脊液VDRL试验阴性 并且有下列2条 无其他已知原因引起的脑脊液蛋白和白细胞增高 无其他已知原因所致的符合神经梅毒的临床症状和体征 确诊病例 任何阶段的梅毒 符合神经梅毒的实验室诊断标准 五 神经梅毒的诊断 我国最新部颁性病诊疗规范的神经梅毒诊断依据 病史 有感染史 可有一期或二期梅毒史 病期2年以上 临床表现 有梅毒脑膜炎 脊髓痨和麻痹性痴呆等 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查 白细胞计数 10 106 L 蛋白量 0 5g L 且无其他引起这些异常的原因 脑脊液VDRL试验阳性 五 神经梅毒的诊断 1 无症状性神经梅毒 诊断要靠有不洁性接触史 初期感染下疳 但更重要的是依靠梅毒血清试验阳性及CSF中的异常变化 2 脑膜神经梅毒 根据有性病接触或有过早期梅毒 下疳 史同时具有脑膜炎的症状 血梅毒试验阳性以及脑脊液呈炎症性改变 可以确诊为脑膜神经梅毒 3 脑膜血管神经梅毒 青 中年人发生偏瘫或截瘫 既往有冶游史或性病史 梅毒血清试验阳性反应即应考虑本病 4 脊髓痨 本病的诊断主要根据临床特点有闪电样疼痛 进行性共济失调 深感觉缺失以及阿 罗氏瞳孔 有夏可关节更有助于考虑本病 如血液及脑脊液梅毒试验阳性当可最后确诊 5 麻痹性痴呆 根据中年缓慢起病 逐渐出现人格障碍及智能缺损以至出现夸大妄想等精神异常 神经检查有阿 罗氏瞳孔 手指及眼睑颤动等症候 加以血液及脑脊液VDRL及FTA ABS试验呈阳性反应当可确诊 6 先天性神经梅毒诊断主要依靠患者有神经精神症状 血及脑脊液梅毒试验阳性 若母亲有梅毒史更应考虑本病 五 神经梅毒的诊断 1 脑膜神经梅毒 应注意与结核性脑膜炎 新型隐球菌性脑膜炎 猪囊尾蚴病 囊虫病 性脑膜炎及病毒性脑炎等相鉴别 2 脑膜血管神经梅毒 需与各种原因引起的脑卒中相鉴别 3 脊髓痨 应和关节痛 艾迪 Adie 综合征 糖尿病性假脊髓痨等相鉴别 4 麻痹性痴呆 应注意和脑肿瘤 动脉硬化 阿尔茨海默病 慢性酒精中毒及癫痫发作等相鉴别 5 先天性神经梅毒 注意和其他儿童脑病鉴别 六 神经梅毒的鉴别诊断 水剂青霉素 每天1800万U 2400万U 300万 400万U 每4小时1次 静脉滴注 连续10 14天 然后继以苄星青霉素 每周240万U 分两侧臀部肌注 共三次 普鲁卡因青霉素 240万U 肌内注射 1次 d 同时口服丙磺舒500mg4次 d 共10 14天然后继以苄星青霉素 每周240万U 分两侧臀部肌注 共三次 七 神经梅毒的治疗 替代方案 头孢曲松 每天2g 肌注或静脉滴注 连续10 14天 七 神经梅毒的治疗 对青霉素过敏者用以下药物 盐酸四环素500mg 每日4次 连服30天 肝 肾功能不全者禁用 或多西环素100mg 每日2次 连服30天 或红霉素500mg 每日4次 连服30天 七 神经梅毒的治疗 先天性神经梅毒的治疗 水剂青霉素 每天10万U 15万U kg 出生后7天内的新生儿 每次5万U kg 静脉滴注 每12小时1次 出生后7天以后的婴儿 每8小时1次 连续10 14天 普鲁卡因青霉素 每次5万U kg 肌内注射 1次 d 疗程10 14天 七 神经梅毒的治疗 广西医科大学第一附属医院皮肤科治疗神经梅毒的方案 水剂青霉素 480万U 静脉滴注 每6小时1次 连续14天 然后继以苄星青霉素 每周240万U 分两侧臀部肌注 共3 4次 吉 海氏反应 Jarish Herxheimerreaction 是治疗早期大量的苍白