感染性心内膜炎诊治的现代观点完整版本.ppt

感染性心内膜炎诊治的现代观点 长海医院心内科徐荣良 内容提要 新的临床分类法流行病学的变化诊断要点抗生素治疗早期手术治疗抗生素预防 IE新的分类法 09ESC指南 自然瓣膜IE人工瓣膜IE 早期PVE 晚期PVE 右心IE器械相关性IE 根据感染部位分类 IE新的分类法 09ESC指南 根据感染来源分类社区获得性IE医疗相关性IE 院内或院外感染 经静脉吸毒者IE 流行病学变化 易感人群风心病的比例有所下降先天性心脏病比例上升退行性心瓣膜病IE增加静脉吸毒患者IE增加医源性感染机会增加 心脏手术 起搏器 介入 血透等 无基础心脏病IE增加 119例感染性心内膜炎特点分析 华中医科大学同济医院 先天性心脏病比例最高 48例 40 3 其次风湿性心脏瓣膜病 36例 30 3 无基础心脏病变增加 22例 18 5 临床心血管病杂志2007 第四期 70例IE基础病因 南京医科大学第一附属医院 风湿性心脏病的比例下降 33 无基础心脏病比例 30 明显增加先天性心脏病比例 23 明显增加 南京医科大学学报 自然科学版 2005 第8期 无基础心脏病IE可能原因 可能存在无症状二尖瓣脱垂可能存在无症状退行性心瓣膜病吸毒导致IE细菌毒力强大 金葡菌 肠球菌 病人免疫力低下 病原菌的改变 葡萄球菌比例上升 以金葡菌较多见 心脏手术 器械植入 吸毒 草绿色链球菌比例下降 20 30 社区获得性感染多为链球菌医院感染多为金葡菌 肠球菌G 杆菌和真菌随着心脏手术的增加有所增加 发病率及死亡率 发病率较低 但近年略有上升趋势年发病率2 7 10万 男性高于女性发病年龄有增加趋势 与退行性瓣膜病增加有关 死亡率无明显改善 仍高达16 25 合并心力衰竭 脓肿形成 栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40 75 晚期为20 25 临床表现 常见的临床表现发热是最常见和首发症状 80 90 贫血其次 70 左右 心力衰竭再次 55 左右 其他较常见症状体征包括 出汗 纳差 栓塞 脾大杵状指 Osler小结 Janway斑 甲下出血等少见 Osler小结 Janeway斑 甲下出血 诊断要点 改良的DUKE标准 敏感性 特异性高国内标准敏感性更高 特异性相同诊断要点 临床症状体征 血培养 心脏超声 改良DUKE诊断标准 病理标准 赘生物或脱落的赘生物或心脏脓肿中的微生物经培养或组织学证实存在或病灶病理检查证实赘生物或心脏脓肿是活动性感染性心内膜炎 改良DUKE诊断标准 临床标准 主要标准血培养阳性 至少2份血培养标本培养出典型的感染性心内膜炎致病菌 心内膜受累依据 超声发现 心内漂动的团块在瓣膜及附件上或在关闭不全血流喷射径路上或在植入物上 并排除解剖学上的可能存在物 脓肿 或 人工瓣膜的部分脱位 或 新的瓣膜关闭不全 改良DUKE诊断标准 次要标准心脏病基础及静脉注射吸毒发热 38 C以上 血管表现 大的动脉栓塞 脓毒性肺梗死 细菌性动脉瘤 颅内出血 结膜出血或Janeway斑免疫学现象 肾炎 Osler小结 Roth点或RF阳性微生物依据 血培养阳性但不符合主要标准中的条件超声心动图 与感染性心内膜炎相符 但不满足主要标准 改良DUKE诊断标准 成立诊断 2个主要标准1个主要 3个次要标准5个次要标准 血培养阳性率不高 50 60 培养阴性的原因 培养前已经用过抗生素培养时机不对 次数少培养方法 培养条件不合适有些病原菌生长缓慢 不容易生长 心脏超声检查 发现赘生物 TTE70 80 TEE 90 可发现 瓣膜穿孔 瓣周脓肿 心肌脓肿 人工瓣膜脱位松动 瓣周漏可了解基础心脏病及心脏功能超声阴性不能排除IE 抗生素治疗 根据培养药物敏感性选择抗生素培养阴性患者采用经验用药及时 准确 足量 长疗程 经验性应用抗生素治疗要点 抗生素评论自体瓣膜IE氨苄西林钠 舒巴坦钠12g d 分4次iv4 6周阿莫西林 克拉维酸钾12 d 分4次iv 庆大霉素3mg kg d 分2 3次iv或肌注 4 6周万古霉素30mg kg d 分2次iv或肌注 庆大霉素3mg kg d 分2次iv或肌注 环丙沙星1000mg d 分2次口服 或800mg d 分2次iv 4 6周 用于不能耐受 内酰胺类抗生素的患者 血培养阴性的IE患者应请感染科专家会诊 环丙沙星对巴尔通体并不总是有效 怀疑巴尔通体属感染者可加用多西环素 200mg d 口服6周 经验性应用抗生素治疗要点 抗生素评论 早期人工瓣膜IE 瓣膜置换术后 12个月 万古霉素30mg kg d 分2次iv 6周 庆大霉素3mg kg d 分2 3次iv 2周 利福平1200mg d 分2次口服 6周 晚期人工瓣膜IE 瓣膜置换术后 l2个月 与自体瓣膜IE相同 若无临床反应 必须考虑手术和扩展抗菌谱至革兰阴性病原体 早期手术治疗 目前对早期手术治疗倾向于更积极的态度约半数病人需要早期手术三大适应症 心力衰竭 感染不能控制 预防栓塞事件早期手术分为急诊 24小时内 次急诊 几天内 和择期手术 抗生素I 2周后 左心自体瓣膜IE的手术指征和时机 手术指证时机推荐级别 一些IE特殊问题 静脉吸毒IE 年发病率2 5 2 3无基础心脏病临床表现多数为急性IE多累及三尖瓣及肺部表现 细菌性肺梗塞 有胸膜炎 咳嗽 咯血多数是金黄色葡球菌 肠球菌IE 多数在泌尿生殖道操作后发生 占IE的10 左右40 以上没有基础心脏病耐药问题突出 药物治疗困难万古 庆大 大剂量青霉素或氨苄青 庆大往往需手术治疗 真菌性IE 吸毒 心脏手术 长期接受抗生素治疗者吸毒者主要是平滑念珠菌和热带念珠菌非吸毒者主要是白色念珠菌和曲霉菌培养往往阴性 需真菌培养赘生物体积大 易脱落栓塞药物治疗往往无效 须手术治疗 起搏器相关IE 起搏器安置术后感染率1 2 多为囊袋感染 但并发IE很少金葡菌最常见 其次为凝固酶阴性蒲球菌一旦发生 处理困难 预后不佳 需要彻底清理囊袋和电极 有明显赘生物者应手术处理TEE观察导线赘生物敏感 MASR感染IE 万古替考拉宁斯沃达妥霉素联合应用利福平 庆大 预防 良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查最有效任何静脉导管插入或其他有创性操作严格无菌不主张支气管镜 胃肠镜 膀胱镜检查时预防对抗生素预防IE作用尚缺少询证医学依据支持目前推荐只对IE高危人群进行抗生素预防 IE高危人群 心脏瓣膜病瓣膜修复者人工瓣膜置换者复杂先天性发绀型心脏病过去有IE病史者先天性心脏病手术治疗6个月内 抗生素预防方案 无青霉素过敏者 口服 术前1小时阿莫西林或氨苄西林胶囊3 0g 术后6小时重复1次 儿童50mg kg 静点 术前0 5 1小时静脉滴注氨苄西林2 0g 青霉素过敏者 口