抗菌药物的临床应用完整版本.ppt

抗菌药物的临床应用 山东省滨州医学院附院王晓芝 提纲 常见的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐药现状及原因目前抗生素选择问题及策略 病原微生物的分类 细菌 包括放线菌与奴卡菌 真菌病毒支原体 衣原体与立克次体螺旋体原虫 革兰阳性球菌 微球菌科常见 葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见 肠球菌属粪肠 链球菌 屎肠 链球菌 VRE 金葡菌 MRSA 表葡菌 MRSE 凝固酶阴性 CoNS 阳性葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌 A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌 D群链球菌 对所有 内酰胺类 对绝大多数的大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 四环素类也耐药 万古霉素和替考拉宁极少耐药 革兰阴性杆菌 肠杆菌科非发酵菌群 埃希菌属 大肠埃希氏菌克雷伯菌属 肺炎克雷伯 产酸克雷伯志贺菌属 痢疾 福氏 宋氏沙门菌属 伤寒 副伤寒 鼠伤寒枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属 阴沟 产气 聚团 杰高 沙雷菌属 粘质 液化 芳香 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌 伯克菌属 洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏不动杆菌属 鲍曼 醋酸钙 溶血 洛菲 产碱杆菌属 粪产碱 窄食单胞菌属 嗜麦芽黄色杆菌属 脑膜炎败血 短黄 芳香 引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少 ESBLs AmpC 革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌 奈瑟菌科奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌莫拉菌属 卡他莫拉菌 上呼吸道正常菌群 培养和鉴定有困难青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢 内酰胺酶产生率高达91 100 芽孢杆菌属 炭疽 枯草 蜡样 棒状杆菌属 白喉 溃疡 溶血 李斯特菌属 单核细胞增生丹毒丝菌属 红斑乳酸杆菌属 内酰胺类抗生素为治疗的首选 提纲 常见的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐药现状目前抗生素选择的问题及策略 提纲 常见的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐药现状及原因抗生素选择的策略 2006 2007年度 2008年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 结果 细菌来源分布 2007年标本分布 2008年标本分布 临床分离细菌的数量急监测结果 2007年108137株细菌 2008年160513株细菌 革兰阴性菌分布 2007年74859株革兰阴性菌分布 2008年109657株革兰阴性菌分布 26957株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢曲松 头孢吡肟 头孢呋辛 左氧沙星 头孢唑啉 环丙沙星 耐药率 耐药率 60 耐药率30 60 耐药率 30 782株铜绿假单胞菌耐药率 山东省ICU细菌耐药监测 2009 9 2010 3 耐药率 耐药率 60 耐药率30 60 耐药率 30 783株鲍曼氏不动杆菌耐药率 山东省ICU细菌耐药监测 2009 9 2010 3 92株嗜麦芽假单胞菌耐药率 耐药率 耐药率 60 耐药率30 60 耐药率 30 山东省ICU细菌耐药监测 2009 9 2010 3 滨州医学院附属医院 滨州医学院附属医院 滨州医学院附属医院 滨州医学院附属医院 滨州医学院附属医院 滨州医学院附属医院 Why 女 48岁 发热 无力2个月 气短1个月 多发性肌炎 皮肌炎 PM DM 不该用抗菌药物的病例 滥用 劣质抗生素冲击市场 养殖业泛用抗菌药物 提纲 常见的病原微生物常用抗生素概述抗生素耐药现状目前抗生素选择的问题及策略 问题及对策 1 选择合适的病人与合适的抗生素 非适应症应用抗生素 是否感染的病人 否 不用抗生素 问题及对策 1 不该用的病例 坚决不用 男 65岁 发热 咳嗽2月 气短3周 隐原性机化性肺炎 COP 抗生素 问题及对策 1 咳嗽 无痰或白色粘痰伴或不伴胸闷 肺部影像学正常 病程长达1 2月 门诊太多了 不用抗生素 问题及对策 1 病例 咳嗽 咽痛3天 发热2天 体温38 9 中性粒细胞不高 抗生素 问题及对策 1 问题根源 医生的认识病人的问题社会问题 问题及对策 1 是否感染的病人 是 病原菌是 问题及对策 1 青年男性 平素体健 咳嗽发热3天 有无痰 WBC增高 排除非感染性肺部疾患以及结核 肺感染性病原菌 肺炎 CAP HAP 概念的产生 1990年以前 1992年 2002年 下呼吸道感染 CAP HAP non VAP VAP 中国成人CAP致病原流行病学调查 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志 2006 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血感菌肺炎衣原体 军团菌 HAP发生时间与病原构成 HAP早期 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP中期 HAP晚期 MSSAorMRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP天数 1 3 5 10 15 20 应据PK PD选择药物用量和方式 问题及对策 2 MIC 2ug ml 峰浓度 T MIC 12hr 24hr AUC 问题及对策 2 时间依赖性 T MIC浓度依赖性 Cp MICorAUC MIC AUC药物浓度时间曲线下面积Cmax 药峰浓度 时间依赖型抗菌药物T MIC 血药浓度 MIC的持续时间青霉素头孢菌素碳青霉烯类大环内酯类克林霉素 药物浓度达到对细菌MIC的4 5倍时 杀菌速率达饱和状态 药物浓度继续增高时 其杀菌活性及速率并无明显改变 但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关 血或组织内药物浓度低于MIC值时 细菌可迅速重新生长繁殖 浓度依赖型抗菌药物 氨基糖苷类喹诺酮类阿齐霉素四环素万古霉素 药物浓度愈高 杀菌作用愈强 AUC24 MIC 24hr药物利用度与MIC比值Cmax MIC 血药峰浓度与MIC比值 内酰胺类要求T MIC 60 70 给药间期 心包炎 骨髓炎等需要此比值更高氨基糖苷类要求Cmax MIC达到8 10喹诺酮类要求Cmax MIC 10或AUC MIC达到250 全部AUC高于MIC 至少应在125 80 AUC高于MIC 以上 突变选择窗口 MSW 敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖 肺炎链球菌游离药物AUC MIC比值 游离AUC MIC AdaptedfromDoernGV ClinInfectDis 2001 33 suppl3 S187 S192 BallP Thequinolones historyandoverview In AndrioleVT ed TheQuinolones 3rded SanDiego Calif AcademicPress 2000 1 31 左氧 500mgqd 加替 400mgqd 莫西 400mgqd 0 50 100 150 200 250 300 左氧 750mgqd 临床有效AUC MIC 35 预防耐药AUC MIC 100 100 35 坚决杜绝的用法 5 G S或NS250ml青霉素或头孢霉素类 入液qd 5 G S或NS250ml左氧氟沙星0 2 入液bid 参照指南结合本地区本单位特点 两阶段治疗方案 问题及对策 3 CAP ATS IDSA院前病人治疗指南 CAPOutpatientTherapy PreviouslyHealthy Recentantibiotic Norecentantibiotic MacrolideORDoxycycline Respiratoryfluoroquinolonealoneoradvancedmacrolide lactam lactam macrolideorrespiratoryfluoroquinolone arespiratoryfluoroquinolone Respiratoryfluoroquinolonealone anadvancedmacrolide lactam Comorbidities 25 high level MIC 16 g mL mac resistantS pneumoniae Norecentantibiotic Recentantibiotic MandellLA etal ClinInfectDis2007 Respiratoryfluoroquinolones MoxifloxacinLevofloxacin750mgGemifloxacin 问题及对策 1 CAP ATS IDSA院内病人治疗指南 MandellLA etal ClinInfectDis2007 CAPInpatientTherapy MedicalWard RecentAntibiotic NoRecentAntibiotic RespiratoryfluoroquinolonealoneORAdvancedmacrolide lactam lactam EitheradvancedmacrolideORrespiratoryfluoroquinolone Regimenselectedwilldependonnatureofrecentantibiotictherapy Respiratoryfluoroquinolone aztreonam Anti pseudomonal antipneumococcalb lactam penem Cipro Levo750ORAnti pseudomonal antipneumococcalb lactam penem aminoglycoside Azithromycin Aztreonam respiratoryfluoroquinolone Advancedmacrolide lactamORrespiratoryfluoroquinolonealone IntensiveCareUnit NoPseudomonasRisk No lactamAllergy lactamAllergy PseudomonasRisk No lactamAllergy lactamAllergy 问题及对策 1 重症CAP和HAP最初经验治疗的 猛击 和明确病原学诊断的 降阶梯 治疗策略 最初经验性抗生素治疗采用 猛击 hittinghard 原则 即必须覆盖所有可能的病原体 所选抗生素应是快速杀菌型广谱抗生素 一旦病原学诊断明确 48 72h 则立即缩窄抗菌谱 改为敏感 针对性强的抗生素 重锤猛击 降阶梯疗法 对策 3 中国成人CAP致病原流行病学调查 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志 2006 肺炎支原体 肺炎链球菌 流感嗜血感菌肺炎衣原体 军团菌 首先经验治疗 HAP早期 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP中期 HAP晚期 MSSAorMRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP天数 1 3 5 10 15 20 重症感染的患者 重锤猛击 经验性治疗 1 3天 针对性治疗 3 7天 序贯治疗 体温正常后3天改为口服 问题及对策 3 联合治疗 内酰胺类加氨基糖苷氨基糖甙类加大环内酯类联合的药物 内酰胺类 酶抑制剂如头哌舒 舒巴坦 问题及对策4 盲目联合 问题及对策4 青霉素与万古霉素联合红霉素与利福霉素素联合 所有种类的药物长期联合使用 问题及对策 5 抗生素应用时间过长 没有及时停药 没有及时序贯治疗 机体 细菌 抗菌药物 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐 药 抗菌作用 吞 噬 免