便秘和痔病.b

,慢性便秘和痔病- 复方角菜酸酯栓对改善痔病伴便秘症状和生活质量的多中心临床试验（IV期） 程军,慢性便秘的概况 慢性便秘和痔病 太宁治疗痔病伴便秘,慢性便秘病因,器质性 GI 影响GI的系统疾病 药物因素功能性,210例慢性便秘的病因构成比,北京协和医院 郭晓峰等 2001,%,Rome II与便秘有关的定义,慢性便秘功能性便秘盆底排便障碍肠易激综合征（便秘型）,胃肠动力障碍疾病分类（曼谷, 2002）,与便秘有关的结肠肛门直肠运动障碍Ogilvies (奥格尔维综合征，巨结肠病）先天性巨结肠慢传输型便秘（M/N病变）肛门括约肌失弛缓症（Anismus）,主要危险因素逐步Logistic回归分析,ORSd p 95%可信限无业或离退休 1.72 0.55 0.008 1.162.56精神心理因素 2.13 0.55 0.003 1.293.52女性吸烟 4.81 1.98 0.001 2.1510.8年龄3039岁 1.66 0.32 0.009 1.142.44高脂饮食 0.89 0.09 0.241 0.741.08,郭晓峰等 2001,慢性便秘的概况 慢性便秘和痔病 太宁治疗痔病伴便秘,排便障碍（OOC)的类型,动力障碍表现在力排时：腹肌收缩正常 肛门区域反向性收缩腹肌收缩差 肛门区域反向性收缩腹肌收缩正常 肛门括约肌松弛缺乏 或不全缺乏肛门直肠抑制反射 直肠感知异常, 2/3同时有感觉和动力障碍,慢性便秘的盆底疾病,肛门镜观：正常肛垫 右前、右后左侧位 排列。呈“丫”形沟分隔,痔的现代概念,肛垫的作用之一- 协助括约肌维持肛门自制,A. 括约肌松弛时,B. 括约肌收缩时,正常肛垫参与肛门静息压,肛管静息压: 内括约肌60%、外括约肌 25%、 肛垫15% 正常肛垫基础压为10cmH2O，稍高于毛细血管压,肛垫的作用之二- 感觉排便,肛垫和Treitz肌的弓状结构,Haemorrhoidal plexus,Conjoined longitudinal muscle,Treitzsmuscle,Muscularismucosae,A. 排便前,B. 排便时，粪块推肛垫 向下， Treitz肌伸长,C. 排便结束， Treitz肌将肛 垫向上回缩,肛垫适应排便活动-悬吊机制,痔病的分级,I 痔增大但不脱垂，有症状，内镜下显示II 排便时痔脱垂，可自然回复III 排便时痔脱垂，用手可帮助回复IV 痔脱垂，不能回复,ACTA，2003,静脉丛,Treitz肌,痔组织在张力下脱垂,位于原位的Parks韧带,Treitz肌,痔组织脱垂,Parks韧带的伸长和断裂,痔外静脉丛,痔病: 出现症状，可有脱垂,肛垫内压随腹内压增高而增大 咳嗽时：30cmH2O 用力排便时：55cmH2O肛垫内压随括约肌舒缩而变化,A. 括约肌松弛时,B. 括约肌收缩时,痔病增高肛压，而非括约肌张力增强所致,正常人、脱垂性及无脱垂性痔的肛压测定,压力 正常人,病 人,无脱垂痔,脱垂痔,最小基础压（kPa）,最大静息压（kPa）,用力排便压（kPa）,4.60.69,4.40.69,10.31.47,6.00.49,7.40.69,15.40.90,5.40.39,5.20.49,12.61.69,正常人,痔病患者,正常静息压cmH2O,LLLLLLLLLLLLL,正常人、未脱垂及脱垂性痔的肛垫内压 (cmH2O) 病 人肛压 正常人 未脱垂性痔 脱垂性痔静息压 10 34 34用力排便压 55 75 78,-Sun,Br. J.Surg. 1990,痔病的病因和机制,以下因素尚未证实年龄、性别、种族、遗传、内分泌、体质、 摄食、姿势习惯、便秘25%有痢疾史（印度）常有家族史肛管纤维化、IAS高张力常见于妊娠后期、分娩用力,ACTA，2003,便秘和痔病：硬便压迫学说(Parks 1956),直肠上静脉被粪块和括约肌夹闭直肠上动脉不受影响，继续向痔丛供血,质疑？腹泻病人患痔病率高达41.5%（Delco,1998）,便秘和痔病：括约肌痉挛学说(Hancock 1975),肛括约肌痉挛,肛压升高,排便费力（便秘）,痔静脉充血、瘀血,痔病,质疑 括约肌痉挛不会阻断静脉回流 括约肌痉挛是痔病存在的结果,括约肌松弛时,括约肌痉挛时,便秘出现于痔病症状之后 痔病是便秘的原因而非后果 Gibbons CP. Br J Surg. 1988,75:654,痔病引起便秘的证据:,慢性便秘的概况 慢性便秘和痔病 太宁治疗痔病伴便秘,复方角菜酸酯栓对改善痔病伴便秘症状和生活质量的多中心临床试验（IV期）,医学统计：解放军总院 医学统计教研室2002-2003,2002,研究背景和目的,背景太宁（复方角菜酸酯栓）是直肠粘膜保护剂研究已证明其对痔病引起的疼痛、出血等有效但对痔病合并便秘的治疗作用未见临床报道目的 观察太宁对治疗痔病合并便秘的疗效 观察对生活质量的影响,复方角菜酸酯栓（太宁）治疗便秘合并痔病-IV期临床试验,试验设计开放、多中心、自身对照,研究对象,N=143年龄18岁以上，性别不限确诊内痔或混合痔伴便秘的患者病人有痔病症状（如出血、疼痛、瘙痒、分泌物、不适等）符合功能性便秘的罗马II诊断标准同意参加本试验,排除标准,痔病严重伴有脱垂或血栓形成，需要手术者有其它直肠-肛门情况，如肛瘘、肛周感染等直肠肛管肿瘤患者由于长期用药或其它系统性疾病(如糖尿病、结缔组织疾病等)合并便秘者有过敏体质或对药物中任何一种成分过敏者妊娠期或哺乳期妇女,用药方法,复方角菜酸酯栓（太宁）一枚/次，早晚一次纳肛，连续6天时间：晨起便后和睡前,观察指标,治疗前后以下指标的变化主要指标： 便秘症状次要指标： 痔病症状及生活质量,便秘症状观察指标,一周内排便次数大便性状排便不尽感排便费力排便时肛门直肠梗阻感手法协助,粪便性状的Bristol分级标准,评分标准,痔病观察指标,出血疼痛局部瘙痒分泌脱出,评分标准：0：无症状， 1：轻度，患者需注意方能忆起有症状， 2：中度，有症状主诉但不影响生活， 3：重度，有症状主诉且影响日常生活，,痔病症状评分标准,便秘、痔病症状疗效评定,积分变化百分率计算公式：用药前积分-用药后积分 / 用药前积分*100%显效：症状总积分下降% 75%有效：症状积分下降% 75%- 50%进步：症状积分下降% 50%- 25%无变化：症状积分下降% 25%,生活质量观察指标,分九个领域评价：情绪、心理、睡眠、精力日常活动、饮食、社会活动、主要活动、性生活,生活质量观察指标评分标准,评分标准：对每个领域根据便秘和痔病对其影响程度，分成5级或6级并进行评分：5级评分每级为0、25、50、75、100分6级评分每级为0、20、40、60、80、100分分值越高表示生活质量越高,太宁对排便次数的影响- 排便数/W,P0.01,太宁对排便次数的影响- 日不排便的%,太宁对粪便性状的影响-Bristol （1-3）%,P0.01,太宁对粪便性状的影响-每日Bristol （1-3）%,痔病症状,对痔症状，包括出血、疼痛、局部瘙痒、分泌物和脱出的症状总积分平均值治疗前后分别为4.26和1.11, 秩和检验P0.01对痔病6天治疗的临床总有效率达70.63%,生活质量,治疗前后生活质量诸指标平均总积分分别为 73.90和84.23 对治疗前后生活质量诸单项指标包括情绪、心 理、睡眠、精力、日常活动、饮食、社会活动、 主要活动及性生活的积分进行秩和检验, P0.01 表明治疗前后患者生活质量有显著改善,太宁治疗痔病合并便