骨松性骨折的药物和非药物治疗

湖南省人民医院 骨科李晓声,骨松性骨折的药物和非药物治疗,主要内容,骨质疏松骨折的特点骨质疏松骨折的治疗,骨质疏松症的概念,1885年Pommer首先提出骨质疏松症这一概念骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病，其特征是骨量减少或（和）骨组织微结构坏，导致骨强度下降、骨脆性增加，易发生骨折（2000年NIH) 。,骨 质 疏 松,女性 30岁,男性 89岁,骨质疏松骨折发生率,年龄相关,The European Prospective Osteoporosis Study Group ( EPOS )J Bone Miner Res 2002;17,骨质疏松常见骨折部位,腕部,胸椎,股骨颈,腰椎,骨质疏松常见骨折部位,骨质疏松常见骨折部位,骨质疏松骨折临床特点,制动后急性骨丢失骨质量差，粉碎骨折多见，骨折固定困难术中、术后并发症多 假体移位 术中、术后并发病理性骨折 骨折愈合延迟 感染死亡率高,制动后骨质疏松的发病机制,运动及肢体负荷减少,骨重建系统破坏,钙相关内环境调节紊乱,制动后骨量丢失,骨折,骨量丢失、骨量重新分布,废用性骨质疏松,制动后骨质疏松的严重危害,制动后骨量丢失继发废用性骨质疏松，是下列并发症发生率进一步增高的主要原因之一 假体移位术中、术后并发病理性骨折骨折固定困难骨折愈合延迟感染死亡,制动骨量下降的特点,制动后骨丢失量大、快速、持续制动引起钙吸收负平衡制动后骨吸收率短期迅速，骨形成受到持续抑制,Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,骨质疏松对骨折愈合的影响,骨量减少、小梁骨退变致骨接触面减少，骨愈合时间延长骨质量降低，骨小梁连接断裂，影响骨折固定器械的固定强度和稳定性，可能导致骨折延迟愈合或不愈合骨转换改变导致骨形成降低，骨折愈合延长,骨质疏松性骨折治疗目的,恢复正常解剖结构矫正畸形稳定固定恢复正常生理功能减缓疼痛阻断骨质疏松恶性循环预防再次骨折发生,骨质疏松性骨折治疗的难点,患者高龄，全身情况差，伴随症多免疫功能低下，并发症发生率高机体代偿功能差，体能及肢体功能康复慢骨质量差，粉碎骨折多见，固定困难骨折愈合时间长，负重时间晚再骨折发生率高,骨质疏松病人骨科处理难点,难固定、复位丢失,95岁男性，术后五年假体远端骨折,病例 芦某 女 70 岁,术后未行抗骨质疏松治疗,半年后再次发生右侧股骨颈骨折，再行人工关节置换术,病例 刘某 女 62岁,严重骨质疏松股骨颈骨折行人工髋关节置换术后未进行抗骨质疏松药物治疗,病例 刘某 女 62岁,严重骨质疏松股骨颈骨折行人工髋关节置换半年后假体远端骨折，多处肋骨骨折入院后牵引保守治疗，合并肺炎，肾衰死亡,骨质疏松骨折治疗措施,骨折治疗（手术治疗）骨质疏松治疗（非手术综合治疗） 药物治疗：止痛药，抑制骨吸收的药物运动锻炼：体力运动，循序渐进，主动运动物理治疗：勤换体位：尽可能保持头立位，勤翻身饮食治疗,廖二元等。代谢性骨病学人民卫生出版社。2002年。,饮食指引,均衡饮食进食足够富含钙质的食物从食物或晒太阳中，吸取充足维生素D，有助于钙质吸收适量进食肉类(每天约四至六两)，以免吸取过量蛋白质，增加钙质流失每天进食1至2个水果，其中以橙、柑、西柚、奇异果较佳，因其含有丰富维生素C，有助骨骼健康减少用盐量及减少吃腌制食物，如榨菜、腊味、罐头食品等，可减少钙质流失。,饮食指引,富含钙质食品乳品类豆制品类海产类蔬菜类坚果类其他添加钙食品,运动锻炼,请根据主治物理治疗师的建议设计个人的运动方式。如患者正处于疼痛期，应先止痛及向有关医务人员查询，方可作运动。在一般情况下，运动量为每星期三次，每次每个运动为二十次。,阳光空气由轻入深量力而行由热身起持之以恒平路步行循序渐进,运动锻炼-,负重运动,这些运动是令骨骼负上重量而作的，例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织，对患者有很大益处。,运动锻炼-,负重运动,这些运动是令骨骼负上重量而作的，例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织，对患者有很大益处。,运动锻炼-,负重运动,这些运动是令骨骼负上重量而作的，例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织，对患者有很大益处。,物理治疗,物理治疗可帮助骨质疏松症患者减轻痛楚，改善姿势，预防摔跤及骨折和保持或改善体能。除痛篇姿势篇安全篇,物理治疗-,除痛篇,物理治疗-,姿势篇,物理治疗-,姿势篇,物理治疗-,姿势篇,物理治疗-,姿势篇,物理治疗-,姿势篇,物理治疗-,安全篇,摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素，因此要注意家居安全。,物理治疗-,安全篇,物理治疗-,安全篇,药物治疗,抗骨吸收药物：双磷酸盐：阿仑膦酸盐（福善美）降钙素：鲑鱼降钙素（密盖息） 鳗鱼降钙素（益盖宁）SERM：雷罗昔芬（易维特）雌激素,HRT(雌激素替代疗法),部位 临床试验 RR（95%CI） P值 椎体骨折 5项 0.66(0.41-1.07) 0.05椎体外骨折 6项 0.92(0.71-1.08) 0.05,Endocrine Reviews 2002，23(4)：529,降钙素 PROOF Study,1255例绝经后骨质疏松妇女 其中975例有1个椎体骨折 SCT鼻喷200IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日 疗程5年新椎体骨折发生的危险性下降36%,Chesnut CM et al. Am J Med,2000; 109: 267,降钙素,部位 临床试验 RR（95%CI） P值 椎体骨折 4项 0.46(0.25-0.87) 0.02椎体外骨折 3项 0.52(0.22-1.23) 0.14,Endocrine Reviews 2002，23(4)：540,雌激素受体调节剂（SERM）,雌激素受体调节剂（SERM）,部位 临床 例数 剂量 RR（95%CI） P值 试验 (mg/日) 椎体骨折 Ettinger 6828 60/120 0.60(0.50-0.70) 0.01椎体外骨折 Ettinger 6828 60/120 0.92(0.79-1.07) 0.27,Endocrine Reviews 2002，23(4)：524,福善美：大量的临床研究,研究项目 设计 时间（年）FOSIT（福善美国际临床研究） 双盲对照 (n=1908)- 1YFIT（骨折干预研究） 双盲对照 (n=6459) 3YFLEX（FIT10年延长研究） 双盲对照 (n=4432) 10Y10年研究 双盲对照 (n=994) 10Y,福善美治疗动物实验术后五周,福善美阻断骨质疏松骨折恶性循环,福善美三重疗效治疗骨质疏松骨折,骨折减少 (%),腕部骨折,X线显示的椎体骨折,多发性椎体骨折,53%,27%,45%,87%,48%,福善美降低全身各部位的骨折 (绝经后骨质疏松妇女: n = 3658),30%,非椎体 骨折,髋部骨折,痛性椎体骨折,36%,骨质疏松性非椎体骨折,Black DM, et al. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.,福善美较其他抗骨质疏松药物更有效升高骨密度,减少骨折发生,S R Cummings, D B Karpf,et al. Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive drugs. Am J Med. 2002;112: 281-9.,摘自 Cummings 等,椎骨和非椎骨骨折的相对危险减少程度,循证医学指导临床实践ORAG的荟萃分析：各种药物对骨松性骨折危险的影响,ORAG=骨折疏松症研究顾问组； V=椎骨; NV=非椎骨*福善美的评估剂量为540 mg (椎骨骨折)和1040 mg (非椎骨)摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.,0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素D(37% V, 23% NV),降钙素(31% V, 30% NV),HRT (34% V, 13% NV),etidronate (37% V, 1% NV),0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的