检查评分总表

新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 1 医疗机构名称 得分 年 月 日 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 一一 组织实组织实施 施 30 分 分 1 1 成立 医院内涵建设年 三好一满意 活动组织机构 未成立不得分 10 1 2 制定实施方案 未制定不得分 10 1 成立 成立组织组织机构 开展机构 开展 自自查查自自纠纠工作 工作 30 分 分 1 3 开展自查自纠工作 未开展不得分 无相关工作记录 扣 5 分 自查后发现问题无整改措施扣 5 分 10 二 二 改善服改善服务态务态度 度 优优化服化服务务流程 不断提升服流程 不断提升服务务水平 努力做到水平 努力做到 服服务务好好 110 分 分 2 1 开展预约诊疗服务情况 抽查口腔科 产前检查 术 后病人复查等复诊预约率达 60 每项下降 5 扣 1 分 5 2 2 抽查挂号 划价 收费 取药 出入院手续等服务窗 口等候时间 1 处超过 10 分钟扣 1 分 5 2 改改进进服服务务流程 流程 15 分 分 2 3 抽查医疗服务信息公示情况和检查结果 费用查询 情况 未公示不得分 公示不全扣 1 分 5 3 1 实地查看各种标识是否规范清晰 1 处不规范清晰 扣 1 分 5 3 优优化服化服务环务环境 境 25 分 分 3 2 诊室病房是否舒适温馨 抽查 5 个诊室和病房 1 处 不人性化或无保护隐私扣 1 分 5 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 2 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 3 3 卫生状况 重点抽查卫生间不卫生 乱吐痰 乱丢烟 头等问题 发现 1 处扣 1 分 5 3 4 便民措施 是否有足够的候诊座椅 适量的书报读 物和冷热饮水 能否给予残疾人 老年人 孕妇 儿童等 人群的就医帮助 缺 1 项扣 1 分 5 3 5 车辆行放管理情况 院内道路畅通 设置足够的停 车场所 安排专人引导 管理车辆停放 每发现 1 处不符合要求扣 1 分 5 4 1 推行微笑服务 发现 1 次生 冷 硬 顶 推现象扣 5 分 5 4 2 导医对医院各科室熟悉程度和服务情况 共咨询 5 个问题 1 个不熟悉扣 1 分 5 4 3 医疗投诉处理情况 查记录 1 例未回复扣 1 分 5 4 改善服 改善服务态务态 20 分 分 4 4 开展换位体验活动情况 未开展不得分 5 5 1 医院已启动优质护理服务活动 已制定优质护理服 务工作计划 有明确具体的进度安排 切实可行的工作 措施 没有年度优质护理服务工作计划 不得分 10 5 2 医院加大对优质护理服务的支持保障力度 明确医 院各有关部门职责 并能够分工协作 未有支持保障措 施 不得分 10 5 推广 推广优质护优质护理服理服务务情情 况 况 50 分 分 5 3 医院已确定部分试点病房 并在试点病房实施责任 制分工方式 责任护士对其负责的患者实施全面 全程 的护理服务 未确定试点病房 不得分 10 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 3 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 5 4 三级综合医院示范病房比例需达到 60 以上 其他 三级医院及市直医院需达到 30 以上 每下降 5 扣 1 分 10 5 5 医院开展优质护理服务活动 在提升患者满意度 和谐医患关系 保障医疗安全等方面取得效果 未取得 效果 不得分 10 三 三 加加强质强质量管理 量管理 规规范范诊疗诊疗行行为为 持 持续续改改进进医医疗质疗质量 努力做到量 努力做到 质质量好量好 655 分 分 6 1 是否按照医疗机构执业许可的内容和要求开展执业 活动 1 处不符合扣 2 分 10 6 2 人员是否符合要求 每家医院对照科室排班表随机 抽查医师和护士各 30 人 药剂和检验人员各 15 人 存 在非卫生技术人员从医不得分 无执业资格人员行医 扣 10 分 发现 1 人其他不符合要求扣 5 分 406 依法依依法依规规行医 行医 60 科室出租或承包情况 10 7 1 核心制核心制 度知度知晓晓情情 况 况 15 分 分 7 1 1 抽查外科 内科系统各 2 个病房 病房负责人 主 治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况 每人至少考核 2 项 核心制度一项不了解或基本不掌握 每人每项减 2 分 掌握不全或有明显缺陷 每人每项减 1 分 15 7 2 1 抽查急诊内科 外科各 1 名医师对首诊科室 首诊 医生负责制度的知晓情况 不了解或不掌握 每人减 2 分 概念不清 掌握不全 每人减 1 分 4 7 严严格落格落 实实医医疗质疗质 量和安全量和安全 的核心制的核心制 度度 100 分 分 7 2 首首诊负诊负 责责制 制 10 分 分 7 2 2 抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流 程的掌握情况 对处理流程掌握有缺陷 每人减 2 分 3 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 4 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 7 2 3 抽查外科 内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转 科 转院流程的掌握情况 检查转科 转院过程中医师 审核程序 对转科 转院流程不掌握的或转科 转院无 上级医师意见记录 每人每项减 1 分 3 7 3 查查房制房制 度 度 10 分 分 7 3 1 抽查外科 内科系统各 2 个病房 每个病房抽查 2 份运行病历 外科抽查术后病历 内科抽查住院 10 天左 右病历 检查查房制度落实情况 入院 48 小时内无主 治医师查房记录 1 份减 2 分 主任医师查房记录 主治 医师查房记录与住院医师病程记录文字描述相同或基 本相同 1 份减 2 分 主治医师每日查房少于 1 次 科主 任 主任医师每周查房少于 1 次 每例减 2 分 10 7 4 疑疑难难病病 例例讨论讨论制制 度 度 10 分 分 7 4 1 抽查外科 内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本 检查 2011 年 1 6 月疑难病例讨论制度执行情况 无疑 难病例讨论本 每个病房减 2 5 分 参加疑难病例讨论 的人员应有三级医师 每缺一级医师参加每例减 1 分 根据疑难病例情况 缺少相关科室人员参加的 每例减 1 分 讨论记录不规范 未记录发言人具体意见 讨论无 总结意见 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 每 例减 1 分 10 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 5 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 7 5 危重患危重患 者者抢抢救制救制 度 度 10 分 分 7 5 1 抽查放射科 超声诊断科等辅助科室和门诊治疗 室的危重症病人抢救预案和抢救设备 药品的齐备情况 无危重患者抢救预案 每例减 2 分 无抢救设备或抢救 设备未处于应急状态 每例减 2 分 无抢救药品或抢救 药品已过期 每例减 2 分 各抽查 1 名医务人员对危重 患者抢救预案掌握情况 不掌握或掌握不全 每例减 2 分 10 7 6 会会诊诊制制 度度 10 分 分 7 6 1 抽查内 外 妇科急会诊是否在 10 分钟内到场 抽 查外科 内科系统各 2 个病房 每病房各 2 份运行病历 会诊制度执行情况 急会诊未在 10 分钟内到场 每例 减 2 分 常规会诊未在 48 小时内完成 每例减 2 分 会 诊医师为住院总医师以下资质 每例减 1 分 会诊记录 不规范 会诊记录项目填写不全 病历摘要过于简单 会诊目的不明确 会诊意见过于简单 字迹潦草不易辨 认 缺签名等 一项减 0 5 分 10 7 7 术术前前讨讨 论论制度 制度 10 分 分 7 7 1 抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行 病历各 2 份 无术前讨论 不得分 术前讨论记录不规 范 无手术适应症或手术适应症描述笼统 无针对性 无 手术风险评估或对风险估计不足 无手术意外或并发症 合并症处理预案 无医师签名 等 一项减 2 分 未订 出手术方案 术后观察与护理事项 一项减 2 分 10 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 6 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 7 8 1 抽查 2011 年上半年死亡病例 2 份 未在患者死 亡后一周内讨论 每例减 2 5 分 5 7 8 死亡病死亡病 例例讨论讨论制制 度 度 15 分 分 7 8 2 抽查内 外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本 病房无死亡病例讨论记录本 每个病房减 3 分 讨论记 录不规范 未记录发言人具体意见 对死亡原因分析不 足 无上级医师参加 讨论无总结意见 字迹潦草不易辨 认 无记录医师签名等 一项减 0 5 分 10 7 9 交接班交接班 制度 制度 10 分 分 7 9 1 抽查内 外科系统各 1 个病房的交接班记录本和 病历 无交接班本 每个病房减 3 分 夜班有处置 但病 历中未体现 每个减 2 分 交接班记录 包括节假日交班 记录 不规范 病人病情描述不清 处置记录不全或过于 简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名 未交待尚 待处理的工作等 每项减 1 分 10 8 1 1 随机抽查运行病历和归案病历各 10 份 并按照 江 西省住院病历内涵质量评估标准 试行 评分 80 8 1 病病历质历质 量管理量管理 110 分 分 8 1 2 抽查 4 个科室各 5 份运行病历 查完成及时性和 完成质量 30 8 2 1 医院未建立围手术期患者安全管理的相关规范 和制度 不得分 抽查医师和护士各 2 名 1 人不知晓上 述规范和制度 减 1 分 5 8 2 2 实施手术安全核查与手术风险评估 抽查当日 2 例手术的手术医师 麻醉医师 护士 检查手术安全核 查和手术风险评估执行情况 1 例不合格 减 1 分 5 8 加加强强重重 点点环节环节的的 管理管理 495 分分 8 2 围围手手术术 期和手期和手术术 分分级级管理管理 15 分 分 8 2 3 抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行病历 检查 手 术安全核查表 填写情况 1 份不合格 减 1 分 5 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 7 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 8 3 1 医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结 无计划或总结 减 1 分 工作会议及总结内容有分析 有问题及改进措施 能体现持续质量改进 一处不符合 要求 减 1 分 3 8 3 2 医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题 制定有效改进措施 未开展 减 1 分 现场随机考核 2 名工作人员 MRSA 或非结合分枝杆菌的控制措施 其 中包括如何发现 诊断 报告 抗菌药物合理应用 消 毒措施 接触隔离措施 手卫生措施等 一项未达到耐 药菌医院感染控制要求 减 1 分 3 8 3 3 医院感染情况 耐药菌感染分布及抗菌药物使用 情况等与有关部门沟通 反馈 不符合要求 不得分 3 8 3 4 检查医院在过去 3 年时间内 监测医院感染聚集 性发生或者医院感染暴发情况 以及调查 报告与处置 总结 无相应记录 不得分 如无相关记录 请检查人员 以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处 置能力 5 8 3 5 抽查 2011 年 1 月 1 日 7 月 30 日医院开展医院 感染管理知识全员培训情况 检查有无相关工作计划 实施 总结 一项不符合要求 减 1 分 3 8 3 6 现场抽查 3 个无菌手术器械包 骨科包 产科包和 腹腔镜或关节镜灭菌包 1 观察器械包的大小 外包装 标识等是否合格 镜子的关节部位有无污垢不符合要求 每个减 1 分 查看包内所有器械的清洗状况 包内卡是 否符合要求 不符合要求 每个减 1 分 灭菌方法 灭菌 效果应当符合有关要求 不符合要求 减 1 分 15 8 3 加加强强医医 院感染管院感染管 理理 50 分 分 8 3 7 不能提供手术部位目标监测手术感染例数及感染4 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 8 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 率 不得分 8 3 8 手术相关医院感染发生率 2011 年上半年 不能提 供不得分 4 8 3 9 重点查看缝针 缝线 一次性刀片等一次性使用物 品的使用及处理是否符合要求 一种物品不合格 减 1 分 4 8 3 10 胃镜及肠镜设施 设备应当符合相关规范要求 一处不符合要求 减 2 分 现场查看手工清洗消毒流程 不符合要求 减 2 分 检查活检钳灭菌 不合格 减 2 分 10 8 3 11 现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法 一项不正确 不得分 3 8 3 12 查阅有内镜清洗消毒登记本 无登记本 不得分 虽有登记本 但记录不规范 减 1 分 3 8 4 1 未成立临床输血管理委员会 不得分 无相关工 作记录及签到记录 扣 2 分 5 8 4 2 输血科建设情况 输血科人员 面积和设备是否符 合要求 1 项不符合扣 1 分 5 8 4 3 血液接收 发放 存贮是否符合要求 1 项不合格 扣 1 分 5 8 4 4 对临床用血科室 5 名医护人员进行输血相关知识 问答 回答有缺陷 1 人减 1 分 5 8 4 加加强临强临 床用血管床用血管 理理 70 分 分 8 4 5 抽查 2011 年 1 月 1 日 7 月期间有输血史的患者50 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 9 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 病历 10 份 需涵盖手术 非手术科室 包括单次用血或 备血超过 2000ml 的患者病历 3 份 检查用血是否合理 具体检查项目 申请用血的医生具备规定的资质 输血 适应症明确 进行输血前相关检查 输血申请单填写规 范 输血记录完整 对有输血反应的病历填写输血反应 回报单并返还输血科 一次用血 备血超过 2000ml 履 行报批手续 输血后进行评价等 一项不合格 减 1 分 8 5 开展开展临临 床合理用床合理用 药药和抗菌和抗菌 药药物物专项专项 整治整治 150 分分 按照省卫生厅检查标准进行 150 8 6 临临床路床路 径管理径管理试试 点工作点工作 100 分分 另设检查标准100 四 加 四 加强强医德医医德医风风教育 大力弘教育 大力弘扬扬高尚医德 高尚医德 严肃严肃行行业纪业纪律 努力做到律 努力做到 医德好医德好 医药购销和医疗服务中突出问题专项治理办公室已检查 本次不列入检查内容 五 医院收支行 五 医院收支行为为 105 分分 9 加加强强医医 院院财务财务管管 理理 30 分分 9 1 统一管 理部门 坚持 统一领导 集中管理 的财务管理原则 医院一切 财务收支必须纳入财务部门统一管理 严禁医院 部门 科室设立账外账和 小金库 10 新余市 2011 年 医院内涵建设年 和 三好一满意 活动检查表 900 分 10 重点要求重点要求检查检查方法与方法与检查检查内容内容分分值值存在的存在的问题问题工作亮点工作亮点实实得分得分 9 2 严格报 批程序 建立规范的经济活动