黄海辉艰难梭菌感染的诊断和治疗.doc

黄海辉艰难梭菌感染的诊断和治疗 黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室?革兰阳性?产芽孢?厌氧杆菌?人类肠道正常菌群:?健康成人:1-3%?幼儿12m:70%?唯一的厌氧且产芽孢的院内感染病原菌?致病株产毒素A和/或B和/或二元毒素23?xx年起,发病率显著上升?在美国、加拿大与欧洲发生暴发流行?流行期间?发病率可上升4.5倍?死亡率可上升5倍?出现高产毒流行株(NAP1/BI/027)?社区获得性CDI CDI?北美、爱尔兰、英国、荷兰、法国等均发生CDI暴发流行?Sherbrooke,Quebec,Canada,xx暴发流行期间?16.7%病死率?St.Louis,endemic,xx?5.7%病死率?需再次住院治疗者是原来的2.2倍Ppin J,et al.Can MedAssoc J.xx;Dubberke ER,et al.CID.xx;Dubberke EIDxx;Hall.CID.xx6抗生素耐药威胁报告,美国xx每年因艰难梭菌感染住院患者约250,000例?死亡14,000例。 ?复旦大学附属华山医院?xx.3-xx.4?13例/10000入院病人?xx?17例/10000入院病人?xx.8-xx.7?206份HA-AAD标本?CDI为63例?30.6%?核糖核酸型017?H最为常见?未发现027型Huang H,Clin Infect Disxx;47 (12):1606?xx.12-xx.1上海瑞金医院?IBD130例:溃结60例,克罗恩病70例?肠易激综合征(1BS)及健康人群各60例为对照。 ?IBD患者cd感染12?3?对照组为0?溃结16?7?克罗恩病6例8?6?活动期患者感染率显著高于非活动期患者?感染率随IBD疾病严重程度的上升而增高袁耀宗等。 中华消化杂志xx?32?245?腹泻+?粪便艰难梭菌毒素检测阳性或?检测到产毒艰难梭菌?且没有其他可能引起腹泻的原因?肠镜或手术后病理显示为假膜性肠炎?粪便毒素检测?毒素A和/或B?EIA?细胞培养细胞毒试验?NAAT?细菌检测?谷氨酸脱氢酶?GDH?艰难梭菌?EIA?细菌培养?内窥镜?腹部CT C.Diff toxinA/B各类EIA商品试剂盒的敏感性与特异性产品敏感性特异性参照试验Premier ToxinA/B?Meridian?48%98%产毒菌培养ImmunoCard ToxinA/B?Meridian?67%95%产毒菌培养C.diff TOXA/B?TechLab?80%100%产毒菌培养Tox A/B QuickCheck?Wampole?55%96%产毒菌培养C.difficile toxinA/B?Remel?49%96%产毒菌培养直接细胞培养细胞毒中和试验?检测新鲜粪便中的B毒素?粪便滤液与细胞(vero等)一起孵育,分别加入和不加入抗A/B毒素的中和抗体?倒置显微镜下观察细胞病变效应?细胞凋亡而变圆?加入抗毒素抗体能阻止这种细胞病变?1-2天产毒菌厌氧培养?金标准?高特异性和敏感性?CCFA选择性平板/CHROMID?C.DIFFICILE平板?2to5天?检测C diff菌株是否产毒Reller et al,J Clin Microbiolxx,45:3601-5GeneXpert:An Integrated,RT-PCR Assayfor C.difficile TestingEllen JoBaron andDavid Persing,personal munication16NAAT Clin InfectDisxx;53:e8190-RT-PCR在艰难梭菌高流行地区是理想的诊断方法,但在低流行地区不是最佳诊断方法.“快速很好?但准确最重要.”Wyatt Earp试剂盒检测目标敏感性特异性参照试验BD GeneOhm?C.diff tcd B93.8%95.5%细胞毒试验BD GeneOhm?C.diff83.6%98.2%产毒细菌培养Prodesse ProGastro?tcdB91.7%94.7%细胞毒试验Prodesse ProGastro?73.3%99.2%产毒细菌培养Xpert?C.difficile tcdB93.8%95.5%细胞毒试验Illumigene?tcd A98%98%产毒细菌培养各种检测方法的比较Assay Sensitivityto detectC.difficile Specificityfor CDIStorage Turn-around ToxinEIA+Refrigerate/freeze HoursGDH EIA+Hours Cytotoxicity+Refrigerate/freeze DaysNAAT+Hours Culture+Days?大多数EIA快速诊断试验敏感性低?大多数敏感性高的试验耗时长?敏感性略差:假阴性增多?特异性略差:假阳性增多?以PCR为基础的试验是否过于敏感?GDH作为初筛?之后?Rupnik,Wilcox andGerding,Nat RevMicrobiolxx,7:526-36Future xxxUniversity HospitalC.difficile TestingAlgorithm Stoolspecimens submittedfor C.difficile testingGDH positive,toxin positiveGDH positive,toxin negativeC.Diff QuikChek Completeperformed?1hrs GDHnegative,toxin negativeBD GeneOhmCdiff PCRperformed?24hrs Reported as“C.difficile toxindetected”Reported as“C.difficile toxinnot detected”Reported as“C.difficile toxindetected”Result negativeResult positiveReportedas“C.difficile toxinnot detected”13.2%?二步法?三步法的益处尚缺临床验证?敏感性更低?检验方法的选择应个体化?待检人群?实验室条件?批准的可用的方法/试剂盒?以医院获得性腹泻为主?急性腹泻?或者慢性腹泻急性加重?连续2天?每天3次?不成型大便?5级?7级?。 ?结肠切除术者排泄量1300ml?临床怀疑CDI感染可能?近期接受过抗生素治疗或化疗?老年人?接受腹腔手术等?未使用过泻药的病人?检测无腹泻者粪便中的艰难梭菌或毒素没有临床意义?CDI患者接受治疗期间或治疗后检测粪便亦无临床价值。 ?除非怀疑肠梗阻由艰难梭菌所致时可采用肛拭子?否则仅检测腹泻病人不成形的大便标本。 ?非流行期间?上述所有快速检测方法以及二步法或三步法的阴性预测值都很高?因此送检多份标本并不能增加CDI的检出率;?流行期间?发病率高因此阴性预测值明显降低?这种情况下多份标本重复检测有可能增加CDI检出率。 ?因此在CDI非流行期?不推荐重复送检?流行期间重复送检则可能有益。 ?要注意重复送检可能会增加假阳性率?特别是采用低特异性的试验方法。 ?经典治疗药物?甲硝唑?万古霉素口服?直到2000年前其疗效相仿?初始治疗有效率?85%-95%?复发?15%-30%甲硝唑失败率上升研究有效率复发率Fernandez61/99(62%)Musher161/207(78%)47/161(29%)Pepin323/435(74%)109/323(34%)Belmares72/102(71%)Fernandez.J ClinGastroenterolxx;38:414-418;Musher.Clin InfectDisxx;40:1586-1590.Ppin J.ClinInfectDisxx;40:1591-1597.Belmares.J Infectxx;55:495-501.北美、欧洲诊治指南?根据难辨梭菌感染严重程度的推荐治疗严重程度分级推荐治疗轻中度甲硝唑?500mg,3次/天?口服?10-14天严重口服万古霉素125mg4次/天?口服?10-14天Cohen,Infect ControlHosp Epidemiol.xx;31 (5):431-455;Bauer,ClinMicrobiolInfect.哈氏囊?回肠造口术、结肠癌转移者?口服药物可能无法到达结肠?可加用万古霉素灌肠?轻中度?腹泻?但未到严重或复杂标准?严重?血清白蛋白15000/mm3/腹部压痛?严重且复杂?由CDI所致的?进ICU?低血压?发热?38.5?肠梗阻或明显的腹部膨隆?神志改变?WBC30000/mm3或2000/mm3?血清乳酸2.2mmol/l?器官衰竭?机械通气?肾衰竭等?所有病人都要进行支持治疗。 ?严重且复杂的CDI?但没有明显腹部膨隆者口服万古霉素125mg4次/天+甲硝唑500mg tid?复杂CDI伴肠梗阻或中毒性结肠或腹部明显膨隆者?没有明显腹部膨隆者?万古霉素500mg qidpo+500mg/500ml灌肠+甲硝唑500mg静脉滴注tid?所有复杂CDI患者都应请外科会诊美国胃肠病协会xx年指南IBD CDI?所有IBD患者?发生严重结肠炎?应先进行CDI的经验治疗?等其检测结果出来后再决定是否要针对IBD加重而治疗?IBD患者发生CDI?可继续免疫抑制治疗。 但在未对CDI治疗前避免增强免疫抑制治疗美国胃肠病协会xx年指南?新型抗菌药物?大环类抗菌药物,抑制细菌RNA聚合酶?对艰难梭菌具有杀菌活性?“窄谱”?全身吸收少?粪便浓度高?5000倍MIC90?艰难梭菌感染的复发成为一种严重的挑战?CDI的复发率:?第一次感染后有20%的复发?第一次复发后45%的再发率?在两次以上复发后有65%的再发率复发推荐治疗第一次复发根据CDI严重分级按初发CDI治疗第二次复发用口服万古霉素治疗和/或脉冲式给药Cohen SH,etal.Infect ControlHosp Epidemiol.xx;31 (5):431-455.Faecal MicrobiotaTransplantation(FMT)for Treatmentof RecurrentClostridium difficileInfection(I)What isold isnew again!1,700-year-old faecalmicrobiota transplantationdescribed bythe ChineseMedicine DoctorGe Hongduring theDong-Jin dynastyin the4th centuryin China:Human faecalsuspension bymouth fortreatment ofsevere diarrhoea.(American Journalof Gastroenterologyxx)Faecal MicrobiotaTransplantation(FMT)for Treatmentof RecurrentClostridium difficileInfection Reviewand meta-analysis?Eleven studies?273patients withrecurrent CDI?245patients clinicalresolution?Lower gastrointestinaldelivery?Coloscopy andenema?8studies91%resolution?Upper gastrointestinaldelivery?Nasogastric/nasoje