胃脘痛中医诊疗方案

胃脘痛 慢性胃炎 诊疗方案 一 定义 胃脘痛以上腹胃脘部近心窝处经常发生头痛为主症 多因寒热 饮食失调 阴 阳气血不足 气滞血瘀等使胃失和降所致 本病相当于西医的急慢性胃炎 胃 溃疡 十二指肠溃疡 功能性消化不良等病以上腹部疼痛为主要症状者 本诊 疗方案适用于慢性胃炎 二 诊断 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 中华中医 药学会脾胃病分会 慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见 中华中医药学会脾 胃病分会 2009 深圳 及 中药新药临床研究指导原则 2002 年 主要症状 不同程度和性质的胃脘部疼痛 次要症状 可兼有胃脘部胀满 胀闷 嗳气 吐酸 纳呆 胁胀腹胀等 本病可见于任何年龄段 以中老年多见 常反复发作 2 西医诊断标准 参照 中国慢性胃炎共识意见 中华医学会消化病学 分会全国第二届慢性胃炎共识会议 2006 上海 慢性胃炎常见上腹部疼痛 腹胀 早饱 食欲减低 饮食减少 或伴有烧 心泛酸等 症状缺乏特异性 确诊依赖于胃镜及内镜下病理 1 内镜诊断 浅表性胃炎 内镜下可见红斑 点状 条状 片状 黏膜粗糙不平 出血 点或出血斑 黏膜水肿或渗出 萎缩性胃炎 内镜下可见黏膜红白相间 以白为主 黏膜皱襞变平甚至消 失 黏膜血管显露 黏膜呈颗粒状或结节样 如伴有胆汁反流 糜烂 黏膜内出血等 描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎 伴胆汁反流 糜烂 黏膜内出血等 2 病理诊断 根据需要可取 2 5 块活检组织 内镜医师应向病理科提供取材的部位 内 镜检查结果和简要病史 病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化 对 Hp 慢性炎症 活动性炎症 萎缩 肠上皮化生和异型增生应予以分级 慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩 即可诊断为萎缩性胃炎 不必考虑 活检标本的萎缩块数与程度 临床医师可结合病理结果和内镜所见 做出病变 范围与程度的判断 二 证候诊断 参照 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 慢性浅表性胃炎中医诊疗共 识意见 中华中医药学会脾胃病分会 2009 深圳 及 中药新药临床研究指 导原则 2002 年 1 肝胃气滞证 胃脘胀满或胀痛 胁肋胀痛 症状因情绪因素诱发或加重 嗳气频作 胸闷不舒 舌苔薄白 脉弦 2 肝胃郁热证 胃脘饥嘈不适或灼痛 心烦易怒 嘈杂反酸 口干口苦 大便干燥 舌质红苔黄 脉弦或弦数 3 脾胃湿热证 脘腹痞满 食少纳呆 口干口苦 身重困倦 小便短黄 恶心欲呕 舌质红 苔黄腻脉滑或数 4 脾胃气虚证 胃脘胀满或胃痛隐隐 餐后明显 饮食不慎后易加重或发 作 纳呆 疲倦乏力 少气懒言 四肢不温 大便溏薄 舌淡或有齿印 苔薄 白 脉沉弱 5 脾胃虚寒证 胃痛隐隐 绵绵不休 喜温喜按 劳累或受凉后发作或加 重 泛吐清水 神疲纳呆 四肢倦怠 手足不温 大便溏薄 舌淡苔白 脉虚 弱 6 胃阴不足证 胃脘灼热疼痛 胃中嘈杂 似饥而不欲食 口干舌燥 大 便干结 舌红少津或有裂纹 苔少或无 脉细或数 7 胃络瘀阻证 胃脘痞满或痛有定处 胃痛拒按 黑便 面色暗滞 舌质 暗红或有瘀点 瘀斑 脉弦涩 三 治疗方案 一 辨证选择口服中药和中成药 1 肝胃气滞证 治法 疏肝理气 方药 和胃散 本科协定方 柴胡 6g 香附 10g 白术 10g 枳壳 10g 陈 皮 10g 茯苓 10g 白芍 10g 佛手 10g 百合 10g 甘草 3g 中成药 胃苏颗粒 2 肝胃郁热证 治法 疏肝清热 降胃散 本科协定方 黄连 3g 吴茱萸 6g 白芍 10g 青皮 10g 乌贼 骨先煎30g 瓦楞子先煎30g 浙贝母 10g 丹皮 10g 栀子 10g 中成药 加味左金丸 3 脾胃湿热证 治法 清热化湿 黄连温胆汤加减 黄连 3g 制半夏 10g 陈皮 10g 茯苓 10g 枳实 10g 竹茹 10g 黄芩 10g 大腹皮 10g 白蔻仁 10 生薏苡仁 30g 中成药 藿香正气散 4 脾胃气虚证 治法 健脾益气 香砂六君子汤加减 党参 10g 炒白术 10g 茯苓 10g 陈皮 10g 木香 6g 法半夏 10g 升麻 6g 黄芪 30g 中成药 香砂六君丸 5 脾胃虚寒证 治法 温中健脾 黄芪健中汤合理中汤加减 黄芪 30g 桂枝 6g 干姜 6g 白术 10g 法半 夏 10g 陈皮 10g 党参 10g 茯苓 10g 炙甘草 5g 中成药 胃苏颗粒 6 胃阴不足证 治法 养阴益胃 沙参麦冬汤加减 北沙参 10g 麦冬 10g 生地 10g 玉竹 10g 百合 10g 枸杞子 10g 浙贝母 10g 佛手 10g 白芍 10g 甘草 5g 川楝子 10g 7 胃络瘀阻证 治法 活血通络 丹参饮合失笑散加减 丹参 10g 砂仁后下 3g 生蒲黄 10g 莪术 10g 五 灵脂 10g 三七粉 冲服 3g 元胡 10g 川芎 10g 当归 10g 二 中医特色治疗 1 针灸 用体针 腹针 平衡针灸 等治疗方法 2 综合治疗 耳穴埋籽 穴位注射 背腧穴拔罐 中药穴位贴敷等疗法 3 中医调护 根据不同证型进行辨证施食 饮食指导 情志调摄及健康教 育等 四 疗效评价四 疗效评价 一 评价标准 1 主要症状疗效评价标准 主要症状 胃脘痛及痞满 的记录与评价 按症状改善百分率 治疗前总 积分 治疗后总积分 治疗前总积分 100 计算主要症状改善百分率 1 痊愈 症状消失 2 显效 症状改善百分率 80 3 进步 50 症状改善百分率 80 4 无效 症状改善百分率 50 5 恶化 症状改善百分率负值 痊愈和显效病例数计算总有效率 2 证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算 疗效指数 治疗前积分 治疗后积分 治疗前积分 100 临床痊愈 症状 体征消失或基本消失 疗效指数 95 显效 症状 体征明显改善 70 疗效指数 95 有效 症状 体征明显好转 30 疗效指数 70 无效 症状 体征无明显改善 甚或加重 疗效指数 30 3 内镜下胃粘膜疗效评定 分别对胃镜下红斑 糜烂 出血 胆汁反流 花斑 苍白 血管显露 黏 膜结节等情况加以统计 计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度 1 痊愈 胃粘膜恢复正常 2 显效 胃粘膜病变积分减少 2 级以上 3 有效 胃粘膜病变积分减少 1 级 4 无效 胃粘膜病变无改变或加重 4 胃粘膜组织学疗效评定 分别对病理状态下慢性炎症 活动性 肠上皮化生 异型增生的情况加以 统计 计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度 1 痊愈 胃粘膜病理恢复正常 2 显效 胃粘膜病理积分减少 2 级 3 有效 胃粘膜病理积分减少 1 级 4 无效 胃粘膜炎症程度无改变或加重 5 量表评价标准 以所采用量表 如 SF 36 PRO 量表 的总积分及各领域积分前后变化进行 直接比较判定 二 评价方法 1 入院时的诊断与评价 在入院 1 7 天内完成 内容包括评价标准的各 项内容 2 治疗过程中的评价 对中医证候学内容进行定期评价 每周进行一次 3 出院时的评价 对所有患者进行 评价标准 中 中医证候学 和 生 活质量进行评价 根据需要和实际情况进行 胃镜 病理组织学 评价 五 难点分析五 难点分析 慢性胃炎的难点在于病情迁延 难以根治和药物治疗不易阻断肠上皮化生 与非典型增生 难点之一 病情迁延 难以根治 慢性胃炎患者往往在服药期间上消化道症状可减轻或缓解 但停药后症状 又作 不少患者认为本病不能根治 有的医生也认为要终生根治确实困难 分 析原因可能是因为饮食不洁 幽门螺杆菌没有根除或重新感染 精神紧张 胃 肠动力障碍 十二指肠液反流没纠正 破坏胃黏膜屏障 这些因素致胃黏膜炎 症逐渐加重甚或腺体萎缩 肠上皮化生或非典型增生 病情加重 但临床上有 的病人症状的严重与胃黏膜炎症的程度并不吻合 症状发作 缓解与炎症程度 亦无密切关系 炎症并不是引起临床症状的惟一原因 很大程度还与胃的动力 障碍和容纳性张力 对胃内容物敏感性增加等有关 所以在治疗上除了要根除 Hp 保护胃黏膜 制酸减少 H 弥散外 安定病人情绪 调整胃肠动力也显得非 常重要 理论上 吗叮啉 西沙比利等胃肠动力药有促胃动力和调整肠胃括约 肌作用 临床上也有一定效果 但事实上 不少病人用久了也不奏效 体虚病 人用了会有头晕 或腹泻副作用 影响了这部分病人依从性 因此 要发挥中 医药的优势 以中医的健脾养胃 行气降逆法调整 守法守方 灵活加减 结 合饮食 起居 精神的调理 评价疗效的标准要重视临床症状缓解与消失与否 不应以活检病理中的炎症程度轻重作为惟一标准 这样才能增强病人和医生治 愈疾病的信心 经过相当一段时期的中医药调整 慢性胃炎是可以彻底治愈的 难点之二 药物治疗不易阻断肠上皮化生与非典型增生 慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生 这称为胃 黏膜的癌前病变 肠上皮化生系指胃黏膜及腺管出现肠腺上皮 根据肠化生上 皮分泌黏液所含酶的不同 采用生物化学和组织化学染色 可将其分成小肠型 化生和大肠型化生 小肠型化生的上皮分化好 而大肠型化生上皮分化差 因 此大肠型化生上皮与癌的关系更密切 可视为癌前病变 非典型性增生系指胃 黏膜上皮细胞及腺管结构偏离了正常状态 其增生的细胞向不成熟的方向发展 介于癌前状态 尤其是重度非典型增生 有人认为已近胃癌 宣手术治疗 对 于上述两种胃癌前病变 目前尚无能明确阻断其进展的西药 即使找到导致个 体慢性胃炎的原因 如针对幽门螺杆菌行杀菌治疗 或针对胆汁反流用促胃动 力药物治疗 对于降发的胃癌前病变也无济于事 因此 开展中医药逆转胃癌 前病变的研究显得非常重要 中医学认为 本病变多因慢性胃炎日久损伤脾胃