膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案及难点应对措施

1 膝痹病 膝关节骨性关节炎 临床诊疗方案膝痹病 膝关节骨性关节炎 临床诊疗方案 骨性关节炎又称骨关节病 退行性关节病 增生性关节病 肥大性关节病 是一种常见的慢性 进展性关节疾病 其病理特点为关节软骨变性 破坏 软 骨下骨硬化 关节边缘和软骨下骨反应性增生 骨赘形成 本病应属中医 痹 症 范畴 一 诊断一 诊断 参照中华医学会骨科学分会 骨关节诊治指南 2007 年版 进行诊断 二 中医治疗二 中医治疗 一 辨证论治 1 风寒湿痹证 肢体关节酸楚疼痛 痛处吲定 有如刀割或有明显重着感 或患处表现肿胀感 关节活动欠灵活 畏风寒 得热则舒 舌质淡 苔白腻 脉紧或濡 治法 散寒除湿 祛风通络 推荐方药 防己黄芪汤合防风汤加减 防风 10g 防己 10g 黄芪 10g 羌 活 10g 独活 10g 桂枝 10g 加减 关节肿胀或积液 可加茯苓 30g 泽泻 20g 如服药后有咽干 咽痛 者 可酌加玄参 10g 麦冬 10g 知母 10g 中成药 可选用具有祛风通络 散寒除湿功效的中成药 追风透骨丸 风 湿骨痛液 蠲痹口服液等 2 风湿热痹证 起病较急 病变关节红肿 灼热 疼痛 甚至痛不可触 得冷则舒为特征 可伴有全身发热 或皮肤红斑 硬结 舌质红 苔黄 脉滑 数 治法 清热疏风 除湿止痛 方药 大秦艽汤加减 秦艽 15g 当归 12g 甘草 6g 羌活 12g 防风 9g 白芷 12g 熟地 10 茯苓 9g 石膏 30g 川芎 9g 白芍 12g 独活 9g 黄芩 12g 生地 12g 白术 12g 细辛 3g 加减 关节热甚加忍冬藤 30g 关节肿胀明显加防己 15g 生米仁 30g 关 节游走痛加海风藤 15g 中成药 可选择具有清热除痹 通经活络功效的中成药 正清风痛宁 追 风透骨丸 通络开痹片 四妙丸 三妙丸等 3 瘀血闭阻证 曾有外伤或扭伤史 或痹病反复发作 日久入络 关节刺 痛 掣痛 疼痛较剧 痛有定处或痛而麻木 不得屈伸 或关节僵硬变形 关 节及周围皮色暗紫 舌体暗紫或有瘀点 瘀斑 苔白而干涩 脉细涩 治法 活血化瘀 通络止痛 方药 身痛逐瘀汤加减 当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 羌 独活各 15g 乳香 6g 没药 6g 五灵脂 10g 川牛膝 10g 全蝎 6g 蜈蚣 2 条 穿山甲 10g 炙甘草 6g 加减 痛在腰腿者 加乌梢蛇 10g 土鳖虫 10g 痛在肩颈者 加片姜黄 15g 葛根 15g 中成药 可选择具有祛风除湿 活血止痛功效的中成药 大活络丹 小活 络丹 舒筋活血片 九味通痹散等 4 肝肾亏虚证 骨关节疼痛日久不愈 反复发作 时轻时重 致骨节变形 2 筋脉拘急 肌肉萎缩 难以屈伸 腰酸肢冷 尿少便溏 或心悸气短 或头晕 耳鸣 舌质淡白 或舌红少津 脉沉细 或沉细而数 治法 滋补肝肾 强壮筋骨 兼以祛风散寒除湿 方药 独活寄生汤加减 独活 10g 寄生 20g 杜仲 15g 怀牛膝 15g 川断 15g 秦艽 15g 防风 10g 细辛 3g 当归 10g 白芍 10g 生地 10g 党参 15g 云苓 15g 炙甘草 6g 川芎 10g 肉桂 6g 加减 腰膝疼痛较重者 加骨碎补 20g 补骨脂 10g 狗脊 20g 兼头晕耳 鸣者 加天麻 15g 枸杞子 15g 中成药 可选择具有补肝肾 强筋骨的中成药 壮骨关节丸 筋骨痛消丸 尪痹冲剂等 对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液 丹参注射液或血塞通注射液等活 血化瘀类注射剂静滴 二 中药外治疗法 中药外用治疗膝骨关节炎 通过药物适当的配伍 具有明显的促进血液循 环 改善软骨细胞和组织的血液供应 从而减少局部无菌性炎症反应 解除病变部 位的肌肉痉挛 减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激 缓解和消除临床症状 收到满意疗效 常见的方法有以下几种 1 膏药贴敷 中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见 也是非常有 效的方法之一 且种类繁多 可供广大患者选择 常用膏药包括通络祛痛膏 骨 质增生一贴灵 狗皮膏 活血止痛膏 麝香壮骨膏 奇正消痛贴等等 通过局 部贴敷疏通经络 祛除风寒湿 消肿止痛 能够有效缓解关节轻中度疼痛 且不 良反应轻微 注意局部皮肤过敏者慎用 2 中药热敷治疗 是用加热的中药液敷于患处 以治疗疾病的方法 将已 配制好的中药热敷液加热至 60 70 把纱布充分浸润后 敷于患病关节 可 用有加热效果的治疗仪置放于纱布垫之外 如场效应治疗仪 以保持其热度 还能起到双重治疗的效果 一般 30 60min 次 1 次 d 3 中药熏洗疗法 将诸药置于盆中 加水 1500 2000ml煎沸 20 30 分钟 将患肢放在盆口上方高于 药液 30cm 左右 并在膝关节处盖上毛巾 熏蒸 10 15 分钟 注意防止烫伤 待药液 温度在 60 左右时 将患膝放入盆中 浸洗 边洗边按摩膝关节 并做主动伸屈关节的 运动至药液变凉 每日早 晚 各熏洗 1 次 每日 1 剂 10 剂为 1 疗程 也可借助腿浴 治疗器 熏蒸床 坐 式 等设备进行治疗 外洗方 麻黄 20g 桂枝 20g 细辛 10g 制南星 20g 威灵仙 20g 白芷 20g 鹿含草 20g 花椒 10g 4 直流电中药离子导入法 利用直流电场的作用 使药物离子经过皮肤 或粘膜进入人体 达到治疗疾病的目的 称为直流电离子导入疗法 离子导入 的优点是药物在局部组织浓度较高 作用持续时间长 且导入的是药物的有效 成分 同时兼有直流电和药物的综合作用 我们在临床实践中 采用直流电中 药离子导入疗法 辅助治疗骨关节炎 收到很好的疗效 三 针灸疗法 在治疗骨关节炎时 多采取 以痛为输 的取穴方法 也就是局部选取痛 点针刺 一般不局限于某一经络 同时结合远道取穴调节脏腑虚实 疏通经络 气血 两者相辅相成 提高疗效 也可以结合神经节段和神经干的走行路线取 穴 3 1 体位 坐位或仰卧位 膝关节屈曲 90 2 取穴 局部取穴 阳陵泉 阴陵泉 足三里 犊鼻穴 膝眼 远道取穴 昆仑 悬钟 三阴交 太溪 3 方法 进针前穴位皮肤碘酒消毒 再用 75 乙醇脱碘消毒 采用指切或 夹持进针法 垂直于皮肤进针 针刺深度按部位不同在 10 25mm 范围 捻转得 气 局部痠 胀 重 麻感 后留针 留针 20 分钟后起针 起针后以消毒棉 球轻压针孔约 3 分钟 每次 20 分钟 每周治疗 2 次 4 注意事项 明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗 电针 针刀治疗 穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用 对于关节已经变形者 局部穴位的准 确位置已受到影响 可以不考虑针灸治疗 四 推拿疗法 1 循经推运法 患者仰卧位 以手掌或掌根分别用推 揉 法 辨病循经 推运所属之经筋及膝关节周围 连贯推运 3 6 次 病位处可推运 8 10 次 2 活动髌骨分筋法 以拇指按压于髌骨两侧 有节律地从外向内拨动髌骨 五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法 再将髌骨缓慢地环转 滑动 每项可作 3 5 次 3 点穴通经法 分别用拇指点按内外侧膝眼 犊鼻 鹤顶 梁丘 血海 三 阴交 阴陵泉 委中等穴及压痛点 手法宜先轻后重 以患者能忍受为宜 4 按揉理筋法 患者俯卧位 沿足太阳膀胱经 从承扶 殷门 委中一直到 承山 昆仑穴处 手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦 反复进行 4 6 次 5 屈伸展筋法 以左手托其腘窝 右手握住踝部 有力缓慢 沉稳地做屈伸 关节被动运动 尽量达到屈伸的极限性 反复进行 6 8 次 然后 将膝关节尽 量伸直 一手压住膝部 一手握住前足部用力背伸踝关节 重复 3 5 次 6 搓擦膝关节 以两手分别置于膝关节两侧 用搓 擦法治疗数十下 两掌 不可按之过紧 以透热为度 以上手法应根据患者的病或证循经加减选用 其 临床效果更佳 手法治疗每天 1 次 10 天为 1 个疗程 推拿治疗不适合于风湿 热痹证 五 关节腔内治疗 1 关节腔冲洗 在膝关节髌骨内上 外下或外上 内下穿刺 总量 1500 2500ml 冲洗配 方选用中 药制剂 如复方苦参注射液或威灵仙注射液或丹参注射液 30 100ml 在严格无菌下 配置操作 2 关节腔内药物注射 适应症 选用风寒湿痹或风湿热痹 症状膝关节肿胀明显 关节腔积液 浮髌试 验阳性 用中药制剂 用法 每次 4 5 ml 每周一次 应注意药物的不 良反应及副作用 六 体疗恢复功能法 膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主 练习关节活动 增强 肌肉力量 以保持和改善关节活动范围 稳定关节的平衡力 1 伸膝活动 患者坐于床边或椅子上 将双足平放于地板上 尽量伸直一 侧膝关节 并保持伸直位到有酸胀感 再慢慢屈曲膝关节 两腿交替进行 反 复 5 10 次 4 2 屈膝活动 患者俯卧位 双下肢平放于床上 将一侧膝关节屈曲尽力靠 向臀部 并保持屈曲位到有酸胀感 再慢慢伸直膝关节 两腿交替进行 反复 5 10 次 3 腘绳肌锻炼 患者仰卧 双下肢平放 将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部 并用手固定大腿 然后逐渐伸直膝关节 当有酸胀感时屈曲膝关节 再慢慢放 平 两腿交替进行 反复 5 10 次 4 股四头肌锻炼 患者俯卧 双下肢平放 屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕 同侧踝部 逐渐向臀部尽力牵拉小腿 持续 1 2 分钟 两腿交替进行 反复 5 10 次 七 围手术期中医药的应用 对于病情较重 具有相应适应症的患者 可以选择关节镜清理 截骨 软 骨移植和关节置换等治疗 术前术后运用活血化瘀类注射液预防术后下肢深静 脉血栓形成 丹红注射液 丹参注射液 血塞通注射液等 八 护理 1 一般护理 1 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程 注意事项 介绍同种疾病 不同个体成功的例子 消除紧张和顾虑 积极配合治疗和护理 2 注意休息 适当进行一些活动 以保持关节的活动功能 疼痛严重者应 卧床休息 膝关节制动 软枕抬高下肢 3 膝关节注意保暖 勿受寒冷刺激 戴护膝保暖 保护膝关节 4 进行必要的锻炼 如练气功 游泳 散步等 以维持肌力和保持关节活 动 但应注意避免过度活动引起损伤 5 病人因体位改变 出现剧烈的疼痛和功能障碍 应立即扶病人平躺 协 助医生帮助病人松解关节 减轻疼痛 6 病人行走不方便 卧床期间要做好生活护理 定时洗头抹身 修剪指甲 胡须 整理床单位 使病人舒适 7 饮食宜清淡易消化 多吃蔬菜水果 忌生冷 发物及煎炸品 8 膝关节肿胀较甚 疼痛加重 应警惕关节内积液 及时报告医生在局麻 下抽出积液 并常规送检 加压包扎 2 辨证施护 1 风寒湿痹证 卧床休息 膝关节制动 软枕抬高 做好生活护理 注意保暖 尤其阴雨天气 戴护膝保护 病房温湿度适宜 观察膝关节肿胀 疼痛的变化 行膝关节穿刺抽液后 要加压包扎 患肢减少活动 予祛风散寒的中药外洗患处 加强热疗 热敷 饮食宜祛风胜湿 温经通络之品 如姜蒜辣面条 防风葱白粥或牛膝 独 活煲猪胰等 趁热食用 以汗出为度 中药汤剂宜温服 2 风湿热痹证 卧床休息 膝关节制动 软枕抬高 做好生活护理 观察膝关节肿胀 疼痛的变化 予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处 饮食宜祛风胜湿清热之品 忌食牛冷 辛辣 滋腻之品 5 服用中药汤剂宜以不热为度 3 瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀 疼痛的变化 病人卧床休息 不宜下地行走 做好生活上的护理 患肢软枕抬高 协助 生活护理 膝部予艾灸 热敷或推拿疗法 以达到活血通络止痛的日的 注意饮食 宜活血通络 温经壮阳之品 如参芪当归煲粥 乌鸡熟地汤 中药汤剂宜温服 4 肝肾亏虚证 卧床休息 做好病情观察及安全防护措施 防止病人跌倒损伤 病房保持安静 舒适 避免噪音 保证病人得到充足的休息 关节 腰部酸痛按医嘱予理疗 如干扰电 频谱照射以缓解疼痛 头晕 耳鸣明显时 绝对卧床休息 保持情绪稳定 对症处理 食宜补益气血 益肝肾 可用熟地 当归 黄芪煲鸡汤 杜仲 牛膝煲猪 脚筋 桃仁粥 中药宜分次温服 3 日常生活注意事项 1 减轻关节的负担 减肥 改变不良的饮食时间及饮食习惯 防止骨质疏松 避免引起疼痛的动作 如上下楼梯 爬山 长时间行走 可骑自行车运 动 注意关节的保暖 使血循正常 防止疼痛 如药物护膝 2 加强肌力 肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍 3 最大限度的伸展和屈曲膝关节 三 三 中医治疗效果中医治疗效果 针对不同证型的膝痹病选用合适的治疗方法 采用内服中药煎剂结合中药 熏洗 推拿 外敷或针灸等综合治疗 经临床证实疗效确切 可有效地延缓膝 痹病的发展 保存关节功能 主要体现在 1 缓解临床症状 改善关节功能 我科通过中药外敷治疗膝关节增生性关节炎的临床研究显示 祛瘀化痰中 药外敷能明显地缓解关节疼痛 促进肿胀消退 改善关节功能 总有效率 90 疗效显著 2 控制复发 提高生活质量 通过练功疗法 改善肌肉萎缩 增强肌力 能改善关节稳定性 并在日常 生活注意避免不利因素 服用补益肝肾 强健筋骨中药 有利于康复期病人的 恢复并减少复发 四 中四 中医医治疗难点分析治疗难点分析 上述中医综合治疗方法对于治疗膝骨关节炎有着较好的临床疗效 但对于 某些临床症状 体征亦不能完全控制 主要有以下情况 1 有些膝骨关节炎患者症候单一 致病原因不明 对其中医病理机理的认 识有待深入研究 辨病辩证论治依据不足 影响疗效 中医对骨关节炎的证候 及演变规律缺乏进一步的深入研究 目前中医治疗骨关节炎疗效难以进一步提 高 原因主要是中医对骨关节炎的病机研究多从肝肾 外感入手 对与其他脏 6 腑及气 血 痰 瘀的关系探讨较少 老年人肾气亏虚 气化