各疾病护理流程图

上 消 化 道 出 血 急救措施 一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸 氧 禁食 监测生命体征 积极补充血容量 配血 建立有效静脉通道 避 免速度过快 过多引起肺水肿 止血措施 食管 胃底 静脉 曲张 其他 病因 药物止血 气囊压迫止血 内镜治疗 外科手术 抑制胃酸分泌 内镜治疗 手术治疗 介入治疗 救护要点 一般护理措施 绝对卧床 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 病情观察 出血量的观察 生命体征观察 药物疗效观察 定时复查血象 特殊止血方法的护理 做好心理护理和生活护理 输血 输液的护理 健康教育 合理休息 软化饮食 情绪轻松 不紧张 禁用酒 合理用药 上消化道出血护理流程图上消化道出血护理流程图 医务科 科室领导 行政值班 各科医师 抢救护士 组成突发事件急救小 8 组或启动院突发事件处理预案及时通知 抢救原则先重后轻 先急后 缓 抢救 诊断 治疗 预检登记 正确分诊 按部位 性质 循 环 呼吸 意识五 个方面分清病情 及时抢救 采用病例分析卡编号 并在患者手腕处套一与 病例卡号相同的编号 伤情分类 评分 危重伤患 一般伤员 急救措施 询问病史 受伤的时间 部位 体位及伤后神志 呕吐 排 尿情况 控制大出血 积极抗休克治疗 保持呼吸道通畅及有效的呼 吸支持 对心跳呼吸骤停者行心肺复苏术 紧急手术 加强 监护 详细记录病情变化 抢救措施及药物 检查结 果 就诊统计 情况汇 总 分流转道 安排接待 回家 留观 住院 手术 肇事单位人员 配合有关调查人员调查取样 突 发 事 件 突发事件护理流程图突发事件护理流程图 休克共性临床表现 脑 肾等灌注减少引起神志改变 尿量较少 等 休克分度 轻 中 重三度 引起休克不同病因的特意临床表现 存在引起休克的病因或诱因 收缩压 30 有效血液灌注减少引起的临床症状和体征 神志改变 尿少 心率曾快等 休克病因的特意临床表现 强调早期诊断和病因治疗 诊 断 救 治 原 则 发病学治疗 扩容 升压 纠酸 休克并发症 MODS MOF 改善循环和细胞代谢 预防并发症 感染 MODS 营养和脏器功能支持 基础监护 意识 周围循环 指 趾 端温度 血压 心率 尿量等 等 血流动力学监测 CVP PCWP CO 等 氧输送和氧消耗监 测 胃黏膜 pH 值测定 血液指标监测 血常规 血气分析 乳酸 凝血功能等 病 情 判 断 监 护 要 点 休克救护要点护理流程图休克救护要点护理流程图 急 性 重 症 胰 腺 炎 临床表现 突发性右腹剧痛 可向腰背部放射 并有肌紧张与反跳痛 伴恶心 呕吐 腹胀 明显麻痹性肠梗阻表现 严重时可出 现休克 水 电解质 酸碱代谢紊乱 辅助检查 血尿 白细胞 淀粉酶 血正铁蛋白均升高 B 超示胰腺增大 CT 见肾周围区消失 网膜脂肪变性 诊断标准 病史 诱因 体检 寒战 高热 白细胞数 血淀粉酶升高 剧烈腹痛 腹肌紧张 压痛反跳痛 黄疸 左侧腹部或腰部有明显水肿 压痛 脐周或腰部皮肤紫 斑 急救措施 较少胰酶分泌 禁食 胃肠减压 抗胆碱能药阿托品 山莨菪碱 抑酸药法莫替丁 奥美拉 唑 生长抑制药奥曲肽 氟尿嘧啶 镇痛 解痉阿托品 哌替啶 预防感染广谱抗生素 肾上腺皮质激素地塞米松 氢化可的 松 营养支持疗法全胃肠外营养支持疗法 维持水 电解质平 衡 手术治疗 救治要点 1 密切监测病情 体温 呼吸 脉搏 血压 尿量 中心 静脉压 腹部体征 动态血象 电解质和有关的 DIC 指 标 2 严格禁食 可行全胃肠外静脉营养 3 做好口腔 皮肤护理 留置胃管护理 预防感染 4 防止并发症 如消化道出血 败血症 糖尿病 多脏器 功能衰竭 急性重症胰腺炎护理流程图急性重症胰腺炎护理流程图 严 重 胸 外 伤 病情判断 症状与体征 胸痛 呼吸困难 呼吸异常运动 休克 咯血 皮下气肿辅助检查 胸部 X 线检查 可明确有无肋骨骨折 骨折部位及性质 判断胸内有无积血 积气及量的大小 显 示纵隔移位情况及肺组织的萎缩程度 胸腔穿刺 损伤性 血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明确诊断 急救措施 保持呼吸道通畅 给氧 解痉呼吸道 梗阻 鼓励患者咳嗽排痰 必要时气管插 管或气管切开 机械通气 迅速补充血容量 抗休 克 建立静脉通路 输液 输血 开放性气胸应迅速封闭伤口 并及早予以清创缝 合 张力性气胸应于锁骨中线第 2 肋间处行穿刺减 压 连枷胸引起反常呼吸者应对胸部加压包扎 行胸壁牵引治疗 创伤性血胸者行胸腔穿刺 进行性血胸应及早开胸探查止血 心包压塞者 行心包穿刺减压 行胸腔闭式引流术 积极抗感染 并做好术前准备 救治要点 严密观察生命体征及病情变化 积极给予抗休克措施 取半卧位 保持呼吸道通畅 保持静脉输液的通畅 建立输 液通路 快速补充血容量 保持胸腔闭式引流通畅 并妥善固定 定时观察并记录 全面检查 及时发现其他系统的损伤 并给予相应的处理 控制感染 加强基础护理 预防各种并发症的发 生 严重胸外伤护理流程图严重胸外伤护理流程图 病 情 判 断 广泛脑挫裂伤 脑干伤或颅内血肿 广泛颅骨骨折及蛛网膜下隙出血 昏迷时间 12h Glasgow 计分为 8 分以下 意识障碍 进行性加重或清醒后再度昏迷 生命体征有明显变化 有明显神经系统阳性体征 有头颅外伤史 头颅 CT X 线诊断 符合上述临床表现 保持呼吸道通畅 控制出血 应用止血药 急诊开颅清除血肿 控制脑水肿 脱水药应用 肾上腺皮质激素 低温疗法 预防感染 足够抗生素的应用 重要脏器功能的支持 营养支持 控制癫痫发作 应用苯妥英钠 镇静 冬眠 防治并发症 肺炎 消化道出血 肾衰竭及水 电解质与酸碱平衡失调 生命体征 严密观察呼吸 体温 脉搏及血压变 化 意识和瞳孔的状态观察 每小时观察 1 次 保持气道通畅 湿化痰液 刺激咳嗽 人工吸痰 颅内压的监测 状态观察有无颅内压增高 亚低温治疗的处理 观察体温 脑温 防低温治疗并发症 机械通气时护理 加强气道护理 防止呼吸机肺炎 注意伤口引流 脑脊液 癫痫的护理 昏迷患者护理 做好基础护理 防护理并发症 诊 断 救 治 原 则 监 护 要 点 重型颅脑损伤患者护理流程重型颅脑损伤患者护理流程 病 情 判 断 诊 断 梗死先兆 乏力 气短 烦躁 频发心绞痛 典型症状 严重而持久的胸痛 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别 心电图变化 异常 持久的 Q 波或 QS 波 持续 进行性的 ST 段抬高 血清酶变化 特异性酶的释放 综合判断 典型症状 特征性心电图 血清酶升高 具备 2 条即 可 治 疗 原 则 入院前的紧急处理 入院后的监测 溶栓疗法的监测 再通指标的观察和判定 冠状动脉介入术 监 护 要 点 心电监护 24h 心率失常发病率最高 血压监测 血流动力学监测 心肌酶监测 急性心肌梗死的护理流程图急性心肌梗死的护理流程图 鼻 出 血 病情判断 急救措施 救护要点 心理护理 解除患者紧张情绪 准备好止血用物 做好口腔护理 保持呼吸道通畅 严密观察生命体征及出血量注意有无再出血 出血严重者 积极抗休 克 建立静脉通道 以 便进行输液 输血 保持呼吸道通畅 清理口鼻咽部及气道异物 解除 呼吸道梗阻 控制休克 局部止血 药物止血 控制感染 手术治疗 必要时输液 输血 鼻腔填塞 烧灼法 用冷水袋敷前额 盐酸麻黄碱 明胶海绵 凝血酶填充鼻腔 抗生素 鼻出血以鼻中隔前下区最为多见 鼻腔后部出血流入 咽部 可表现为吐血 咯血 局部疾患引起的鼻出血 多限于一侧鼻腔 而全身疾病引起者 可能两侧鼻腔 内交替或同时出血 出血严重者可导致失血性休克 鼻出血患者护理流程图鼻出血患者护理流程图 病情判断 急 腹 症 一般情况 年龄 性别 居住地 病史 既往史 现病史 月经史 手术史 症状 腹痛 恶心 呕吐 大便情况 体征 全身情况 腹部体征 腹部外形 肠鸣音的变化 肝 浊音界和移动性浊音 腹膜刺激征 直肠与阴道检查情况 辅助检查 实验室检查 B 超 影像检查 内镜 腹腔穿刺 等 外科急腹症 诊断明确 手术治 疗 诊断不明确 严密观察全身情况 腹痛 消化道症状 腹部体征 重要脏器功能的 变化 选择适当的辅助检查 慎用止痛药 加强支持治疗 为手术创造良好条件急救措施 内科急腹症 诊断明确 止痛 缓解痛苦利于病情恢复 诊断不明确 严密观察病情 力争早诊断 早治疗的同时给予支持疗法 观察期间严 禁使用镇痛药 以免掩盖病情 遗物诊断 救护要点 体位 一般采用半卧位伴休克的患者采取休克体位 四禁 禁食 水 禁灌肠或禁服泻药 禁止痛药 禁止活 动四抗 抗休克 抗体液平衡失衡 抗感染 抗腹胀 病情观察 观察全身 腹部 辅助检查的情况 心理护理 缓解患者恐惧 焦虑情 绪 术前准备 交叉配血 备皮 常规检查等 术后护理 体位 饮食 病情观察 并发症的护理 鉴别诊断 根据不同特点鉴别内 外科急腹症 急腹症患者护理流程图急腹症患者护理流程图 病情判断 症状和体征 多见于 50 岁以上高血压患者 活动中发病 突然 头痛 频繁呕吐等颅内压急剧增高症状 轻者意识清醒 仅有 头痛和局灶性神经体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲及失语 等 重者意识障碍 于数分钟或数小时内逐渐转为昏迷 有颈部抵 抗和脑膜刺激征 临床表现因出血部位及出血量不同而异 基 底节区出血可见典型三偏征 病灶对侧中枢性偏瘫 偏身感觉 障碍和同向偏盲 检查 CT 扫描脑血肿呈现高密度占位信号 MRI 急性期 T1 扫 描出血灶呈低信号 绝对卧床休息 头部抬高 30 避免不必要的搬动及检 查 保持呼吸道通畅 心电监护 持续观察生命体征 血氧饱和度等 保证营养和维持水 电解质平衡 控制高血压 改善微循环 脱水降颅压 消除脑水肿 应用高渗脱水药 首选 20 甘露 醇 手术治疗 防治再出血 严密观察意识 瞳孔 生命体征 肢体活动 心电监护及并发症 等 正确使用 20 甘露醇 保持呼吸道通畅 预防并发症的护理 发热护理 观察体温变化 应用冰帽 冰袋等 急救措施 急 性 脑 出 血 救护要点 急性脑出血护理流程图急性脑出血护理流程图 病情观察 凡具备下列两项以上定为多发性创伤 头部伤 意识障碍 颅骨骨折 脑挫伤 颅内血肿 胸部伤 多发肋骨骨折 血气胸 心肺挫伤 纵隔伤 心脏 心包 大血管伤 气管 伤 腹部伤 腹内出血 脏器伤 腹膜后大血肿 长 骨骨折 股骨或多发性长骨骨干骨折 复杂骨盆骨折 或 伴休克 积脊髓伤 伴高位截瘫 多 发 性 创 伤 初步检查判断有无致命伤 注意呼吸 血压 脉 搏 意识状态 瞳孔 大小和反映 四肢活 动和胸腹呼吸情况 紧急处理 窒息 大出血 心脏压塞 开放性气胸 张力性气胸 颅内压过高 保持呼吸道通畅 解除呼吸道梗阻 吸氧 必要时给予气 管插管 气管切开 机械通气 补充有效循环血量建立两路以上大口径有效静脉通道 及早控制出血 全身情况的检查进行各种实验室检查和影像诊断 手术治疗 严密观察生命体征及病情变化 观察神志 瞳孔 肢体活动 情况及尿量变化 及时发现并发症及大出血 休克等致命现 象 保持呼吸道通畅 纠正和改善呼吸功 能 抗休克 补充有效循环血量 维持有效静脉通 道 术前准备 青霉素皮试 普鲁卡因皮试 配血及备血 留置导尿 记尿量 并发症的防治 急救措施 救护要点 多发性创伤护理流程图多发性创伤护理流程图 病情判断 轻度 头昏 心悸 恶心 短暂的晕厥 血液 CoHb 为 10 30 中度 头痛严重 皮肤呈樱桃红色 神志模糊 血液 CoHb 为 30 40 重度 昏迷 呼吸麻痹 皮肤 黏膜苍白 发绀 血液 CoHb 大于 50 迟发性脑病 部分患者在意识清醒后 2 个月内 又再出现一 系列精神神经症状 可表现为痴呆 偏瘫 继发性癫痫 意 识障碍 甚至昏迷 脱离环境移至通风良好的环境 解开衣扣 迅速纠正缺氧 高浓度吸氧 有条件者应采用高压氧治疗 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物 应用呼吸兴奋药 必要时气管切开 人工机械通气 控制脑水肿选用甘露醇 激素及清蛋白 改善脑细胞代谢 应用辅酶 A 三磷酸腺苷 ADENOSINE TRIPHOSPHATE ATP 细胞色素 C 等 控制感染 降温 防抽搐 将中毒者移至通风良好的环境保持呼吸道通畅 纠正缺氧高压氧治疗 准备抢救物品 建立静脉通路 严密观察病情 防治迟发性脑病 做好皮肤护理 饮食护理等 预防并发症 急 性 一 氧 化 碳 中 毒 急救措施 救护要点 急性一氧化碳中毒护理流程图急性一氧化碳中毒护理流程图 病 情 判 断 有无生命体征变化 呼吸 血压 脉搏 神志 有无致命伤情 气道梗阻 心跳骤停 大出血休克等 全面常规检查伤情 CRASH PLAN 检查常规 各重要脏器功能评价 心 肺 脑 肝 肾等 外伤史及受伤机制 交通事故 高处坠落 埋压 爆炸等 两个或两个以上解剖部位或脏器损伤 严重并发症 创伤失血性休克 急性呼吸衰竭 心跳呼吸骤停等 辅助检查 血液 超声 CT MRI 等 挽救伤员生命 紧急处理 解除窒息 制止大出血 解除 心包压塞 封闭开放性气胸和引流张力性 气胸 解除过高的颅内压 保留肢体 优先处理 腹部脏器伤 血管伤 严重挤 压伤 开放性骨折 关节伤 合并休克伤 员防治感染 及时处理 没有颅内压增高的颅脑伤和脊 髓损伤 一般的非脏器损伤 无窒息和无 大出血的颌面颈部伤 烧伤 生命体征监测 意识 呼吸 血压 脉搏等 避免和减少残废 机械通气的监测和护理 气道 报警识别与紧急处理等 各种引流管 导管的护理 管路安全 引流物的量 色等性 状 有关专科护理 诊 断 救 治 原 则 监 护 要 点 特殊参数监测护理 Swan Ganz 导管监测 有创血压监测等 多发伤护理流程图多发伤护理流程图 成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫 综合症护理流程图综合症护理流程图 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 急救措施 迅速纠正缺氧 高浓度吸氧监测血气分析 使 PaO2在 8kPa 水平以上 机械通气呼气末正压通气 PEEP 治疗肺间质水肿 限制液体入量 利尿药的应用 改善微循环 酚妥拉明 右旋糖酐 40 肾上 腺皮质激素 山莨菪碱 病因治疗 呼吸心跳停止心肺复苏 吸氧 端坐卧位 保持呼吸道通畅 严密观察病情 体温 脉搏 呼吸 血压 24h 出入量 呼吸机辅助呼吸的患者 注意气道护理 并做好呼吸机 的管理及消毒工作 做好口腔及皮肤护理 注意更换体位 预防压疮 防治并发症 多器官衰竭 脑栓塞 自发性气胸 纵隔 气肿 上消化道出血 心律不齐 败血症 DIC 等 救治要点 电击伤护理流程图电击伤护理流程图 电 击 伤 病情判断 局部表现 主要为电击伤 全身表现 轻型表现为惊恐 心悸 头晕 休息后能恢复 连续心脏听诊 3 5min 可听到偶发的期前收缩 重型可出现 持续性抽搐昏迷 情况严重者发生室颤或心跳 呼吸骤停 实验室改变 CPK CK MB LDH GOT 活性增高 心电图变现 心室纤颤是低电压触电后常见的表现 急救措施 迅速脱离电源防止救助者自身触电及误伤他人 气管插管 呼吸机辅助呼吸 持续胸外按压 心胸复苏药物的应用 呼吸 心博骤停 者行心肺复苏术 心室颤动胸外电除颤 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱50 碳酸氢钠静脉滴 注 防止脑水肿 保护脑组织高浓度给氧 脱水药 激素的应用 积极防止肾衰竭 防止创面感染抗生素的应用 严密观察生命体征及病情变化 保持呼吸道通畅 必要时呼吸机辅助呼吸 做好气道护理 建立静脉通路 积极抗休克 监测尿量 并准确记录 加强基础护理 防止并发症 救护要点 高 热 病情判断 1 临床表现 稽留热 体温维持在 39 40 或以上 数天或数周 每天体温上下波动不超过 1 间歇 热 高热与无热交替出现 驰张热 体温超过 39 波动幅度大 体温上下波动在 2 以上 不规则热 发热无规律 常伴有头痛 呕吐或昏迷 寒战 关节 肿痛 淋巴结 肝脾肿大 咳嗽 咳痰等 2 辅助检查 血液 尿液检查白细胞增高 急救措施 迅速予药物或物理方法降温 保持呼吸道通畅 给予吸氧 纠正水 电解质与酸碱平衡失调 控制惊厥 抽搐 脑水肿等并发症 救护要点 1 卧床休息 保持病室安静 通风 做好口腔护理 2 注意观察体温及高热伴随症状 降温效果及病人的 反应 3 做好皮肤护理 及时更换衣物 使用冰袋 冰毯时 应注意冻伤 压疮的发生 4 做好饮食护理 补充能量 注意观察尿量 尿色 防止脱水 长期发热者 应监测体重 5 安全护理 防咬伤 防坠床 高热患者护理流程图高热患者护理流程图 有机磷农药中毒护理流程图有机磷农药中毒护理流程图 有 机 磷 农 药 中 毒 病情判断 毒蕈碱样症状 瞳孔缩小 多汗 流涎 支气管 痉挛等烟碱样症状 肌肉震颤 抽搐 肌肉麻痹 等 中枢神经系统症状 头痛 谵妄 意识模糊 昏 迷等 血胆碱酯酶活力测定 轻度中毒为 70 50 中 度中毒为 50 30 重度中毒为 30 以下 急救措施 迅速清除毒物 立即脱离现场 脱去污染衣物 用清水或肥皂水清洗污染的皮 肤 毛发和指甲 眼部污染可 给予 2 碳酸氢钠溶液或生理 盐水冲洗 口服中毒者用 清水或 1 5000 高锰 酸钾溶液洗胃 至无味 澄清 为止 洗胃后 予硫酸 镁导泻 解毒药的使用 抗胆碱药 阿托品 胆碱酯酶复能药 碘解磷定 氯解磷定 双复磷 双解鳞 救护要点 立即终止毒物吸收 尽早 彻底 反复洗 胃 直至无色无味 澄清为止 保持呼吸道通畅 维持有效通气功能 严密观察病情变化及药物的疗效 防止并发症 加强口腔护理及饮食护理 加强心理指导 腹部创伤护理流程图腹部创伤护理流程图 腹 部 创 伤 留置尿管 症状与体征 腹痛 休克 腹膜刺激征 胃肠道症状 辅助检查 1 腹穿如抽出不凝固血液 常提示腹腔内出血 2 腹腔灌洗术 灌洗出血性液体 胆汁 肠内容物 或在灌洗液中找到细菌者 提示有内脏损伤 3 实验室检查 实质性脏器伤 可见血红蛋白 血 细胞比容下降 空腔脏器伤可见白细胞明显升高 4 影像学检查 B 超 X 线摄片 CT 合并危及生命的颅脑或胸外伤时 应首先处理合并伤 必要时气管插管或气管 切开 给予机械通气 保持呼吸道通畅 维 持呼吸循环功能 给 氧 建立两路静脉通路 快 速输液 输血 防休克 迅速补充血容量 胃肠减压 备血 配血交叉试验 青霉素皮试 普鲁卡因皮试 备皮 留置导尿 静脉滴注抗生素及注射 TAT 预防感染 准确观察并记录尿量 严密观察生命体征及病情变化 积极给予抗休克措施 病情允许者 应采用半卧位 合并休克患者 应采取休克卧 位 保持静脉输液的通畅 如失血严重应迅速补充血容量 保持引流管通畅并观察各种引流液的性质 量 颜色 并予以记 录 在诊断明确前 禁食水 如手术治疗 肛门排气后方可进食 加强基础护理 预防并发症 急救措施 救护要点 伴有脏器脱出 不应将脱出的脏 器回送入腹腔 以免造成腹腔感 染 留置胃管 积极抗感染 做好术前准备 闭合性损伤的患者 未明确诊断前禁用止痛药 开放性损伤的患者 应给予有效的止血包 扎 病情判断 急 性 DIC 病情判断 1 出血 广泛性 自发性出血 突然发生 可遍及全 身 2 栓塞 局部充血和出血 肢体发绀 3 休克或微循环障碍 4 溶血 诊断标准 存在易引起 DIC 的基础疾病 有两项以上临床表现 实验室检查 血小板 100 109 L 凝血酶原时间缩短或延长 3s 以上 血浆纤维蛋白 1 5g L 3P 试验阳性 病因治疗 支持治疗 纠正缺血缺氧 酸中毒 血容量 不足 低血压休克 抗凝治疗 肝素 右旋糖酐 40 抗血小板药物 双嘧达莫 右旋 糖酐 40 阿司 匹林 噻氯匹定 凝血因子 复方丹 参 其他抗凝药物 补充血小板 凝血因子 抗纤溶药物 其他治疗 溶栓疗法 糖皮质激素 护理要点 1 绝对卧床休息 对意识障碍者应采取保持性措施 2 保持呼吸道通畅 3 密切观察体温 呼吸 脉搏 血压 尿量 全身出 血情况 皮肤及甲床的微循环变化 有无黄疸 4 注意观察用药后反应 5 注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态 6 防治并发症 感染 出血性休克 多器官功能衰竭 急救措施 急性急性 DIC 护理流程图护理流程图 病 情 判 断 呼吸困难 缺 O2最早表现 发绀 缺 O2典型症状 精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性明显 血液循环系统症状 可发生右心衰伴体循环淤血体征 消化和泌尿系统 严重呼衰对肝 肾功能都有影响 有导致呼吸衰竭的病因 疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 动脉血气分析 Pao26 67kPa 50mmHg 保持呼吸道通畅 氧疗 型 高浓度吸氧 型 低浓度持续吸氧 增加通气量 减少 CO2潴留 使用呼吸兴奋药 机械通气 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 宁酸勿碱 纠正低钾 低氧 低钠 重要脏器功能的支持 营养支持 治疗原发病或控制诱因 控制感染 祛除病因 防治并发症 防治消化道出血 休克 生命体征 观察呼吸 体温 脉搏及血压变化 意识状态 评估精神神经症状 防治肺性脑病 实验指标监测 动脉血气分析 SaO2监测 影响学检查 等 体质气道通畅 湿化痰液 刺激咳嗽 辅助排痰 使用支气管扩张药 特殊用药护理 呼吸兴奋药 碱性药物 糖皮质激素 静脉补钾等 机械通气时护理 加强气道护理 加强呼吸 心血管功能监测 防止呼吸机肺炎 监 护 要 点 诊 断 救 治 原 则 呼吸衰竭护理流程图呼吸衰竭护理流程图 输液泵输液泵 注射泵的应用操作流程及要点说明注射泵的应用操作流程及要点说明 操作流程操作流程 要点说明要点说明 核对 核对 医嘱 患者 药物 评评估估 患者的病情 年龄 心理情况 合 作能力 药物的性质及量 输液泵 注射泵的性能 电池 告告知知 使用输液泵 注射泵的目的 作用 注意事项 有报警信号及时通知医 务人员 使用药物的特殊 不能擅自调速 准准备备 操作者 洗手 戴口罩 环境 符合无菌操作 物品 输液泵 注射泵 药物等 患者 按需大小便 取舒适体位 实实施施 输液泵应用 输液泵固定输液架上 把输液管装进输液泵 根据医嘱设置参数 先调定输液总 量 后调每小时输液量 开启动键 开始滴注 核对设置速度是否正确 有报警应查明原因 及时做相应处 理 停用输液泵时 先按停止键后关电 源 再取出输液管 拔电源插头 输液结束后撤离用品 消毒抹干输 液泵 并检查其性能 妥善存放备 用 严格执行查对制度 检查输液泵 注射泵各部分功能及 报警系统 直流电不足时备电源 一般要求输液瓶高于输液泵30cm 输 液泵高于患者心脏30cm 选择的输液泵管最好是透明良好的专 用管 若更改输液速度则先按停止键 重新 设置后再按启动键 如有回雪 应先按停止键再按冲洗键 待血回流后再按回启动键 设置速度必须符合医嘱 经两人核对 掌握故障产生的原因及处理方法 需打开输液泵时 应先夹紧输液管 避免药物快速输入引起不良反应 接接 A A A 实实施施 注注射射泵泵应应用用 按医嘱准备静脉推注药物及接好延长管 将微量注射泵固定在输液架上 将注射器安装在微量注射泵上 再将延 长管与头皮针连接 打开电源开关 按医嘱设置注射速度 按压启动键开始注射 核对设置速度是否正确 推注结束 关闭电源 从微量注射泵中取出注射器 10 推注结束后撤离用品 消毒抹干注射 泵 并检查其性能妥善存放备用 观观察察与与记记录录 检查时间与输入量是否相符合并设巡视 登记卡 观察药物的使用效果与病情是否符合 密切观察局部血管情况 机器的运转是否正常 准确记录药物使用开始或结束时间 输 入量 以及输液速度 效果和泵的性能 等 直流电不足时使用交流电 注意安装正确 烦躁的患者或小儿要专人看护 根据医嘱及患者情况调节输液速度 根据输液泵性能调节并观察输入所 需的参数 注射泵的启动键或调速键等放置位 置要远离患者活动的方向 避免患 者不小心触碰 密切观察并记录输液过程中患者的反应 及时处理输液故障 操作者准备 着装规范 评估 呼吸衰竭 呼吸微弱或点头呼吸 面色紫绀 呼吸停止 胸廓无起伏 意识丧失 患者准备 平卧 头后仰 用物准备 处于备用状态的简易呼吸囊装置 调节氧流量 有氧源 接储氧袋 8L min 无氧源 不连接储氧袋 操作方法 以 OK 手法固定面罩 无漏气 同时用 下颌上提法打开气道 挤压简易呼吸囊 送气量 有氧时通气量 400 600ml 次 无氧时通气量 700 1100ml 次 呼吸暂停仍有心跳者的通气频率 成人 12 次 min 小儿 16 次 min 婴儿 20 次 min 呼吸心跳骤停者 按 CPR 操作流程进行抢救 有条 件 者准备气管插管用物 有效指征 血氧饱和度升高 病人胸廓起伏 紫绀减 退 面色 甲床转红 无效 立即进行气管插管 整理病床单位 协助患者取合适体位 整理用物 分类放置 洗手 记录 单人简易呼吸囊面罩操作流程单人简易呼吸囊面罩操作流程 准 备 检查呼吸囊性能 简易呼吸囊操作 观 察 整 理 备 注 1 根据患者的年龄选用合适的简易呼吸囊 面罩 2 双人操作法 一人用 OK 手法固定面罩 另 一人固定气囊与面罩接头 同时挤压呼吸囊 3 简易呼吸囊及面罩消毒 拆开 用清水冲去污 物 健之素 500 1000 L 或含氯消毒液 浸泡 消毒 30min 后用清水冲洗干净 晾干备用 4 疑传染性呼吸道疾病者 呼吸囊用后按传染病 废物处理 5 详细记录病情变化及抢救过程 操作者准备 着装规范 洗手 评估 病情 神志 有无自主呼吸 血压 末 梢血循环情况 口鼻及气道情况 心理 合作程度 必要时解释 用物准备 安装好呼吸机管道的呼吸机 湿化 器 吸痰装置 急救车 灭菌注射 用水 气管插管用手 必要时备纤 支镜 接通呼吸机主机及湿化瓶电源 插好氧气 压缩空气接头 呼吸机湿化瓶内加无菌注射用水 连接模似肺 开呼吸机 开化湿器 试机检测 协助患者取去枕仰卧位 固定其头部 协助气管插管 听诊双肺呼吸音 固定气管插 管 连接呼吸机及人工气道 协助医生调整呼吸机 参数 保持气道通畅 及时添加湿化瓶水 倾倒呼吸 机管道及贮水瓶内水 监测 SpO2 HR BP 血气分析 及时记录 参数变化 每班测量 记录气管插管外露长度 根据病情调整体位 做好各项护理 停机前准备 解释 导管内吸氧 湿化 试停机 导管内吸氧 观察病人血氧饱和度 及血气分析情况 拔管后护理 按医嘱拔管后做好口腔 气道 护理等 整理床单位 协助患者取舒适体位 整理用物 分类放置 洗手 记录 呼吸机使用操作流程呼吸机使用操作流程 准 备 试 机 协助建立人工气道 上机护理 停机护理 整 理 做好患者气道护理 口腔护理 生活护理 心里护理等 1 牙垫 扁带 吸痰用物每天更换 2 停机步骤 间断停机向病人解释 调整呼吸机模式及参数 气管插管内吸氧 拔管 3 关机顺序 并呼吸机 关湿化器 氧气 压缩空气接头拔出至备用状态 4 按要求记录通气期间模式 参数及生命体征变化等 5 一次性管道用完后即弃 多次性管道送供应室高水平消毒 每周更换 6 细菌过滤器及发热导丝送气体消毒 流量传感器 呼出阀清洁后用 75 酒精浸泡消 毒 7 呼吸机外壳与主机按消毒隔离制执行 备 注 呼吸机使用过程突然停电 呼吸机无储电 呼吸机有储电 维拉 雷鸟 PB840 将呼吸机与气管插管 通知电工房检查 分离同时呼叫医生 接氧至复苏囊上 10L 分以上 复苏囊接气管插管 右手挤压复苏囊 无呼吸者频率 为 12 15 次 分 挤压复苏囊时注意胸廓有无同步起伏 口唇 脸部有否紫绀 有呼吸者挤压时和胸廓起伏 呼吸 同步 通知电工房检查停电原因 呼吸机使用过程突然停电呼吸机使用过程突然停电 操作者准备 着装规范 洗手 戴口罩 评估 评估病人症状 体征 用物准备 吸氧装置 建立静脉通道用物 急 救车 吸痰器 药物 强心 利尿 镇静等 环境 充足 有序的操作空间 遮挡病人 做好解释 协助病人取坐位 双下肢下垂或半 坐卧位 马上通知医生或家属 高流量吸氧 20 30 的酒精湿化 迅速建立静脉通道 按医嘱及时准确给药 如扩血管 强心 利 尿 镇静药等 严重缺氧者可用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸 及时记录用药情况 生命体征监测及其他如神志 痰液 皮肤弹 性 颜色 温度 循环情况等 评价出入量情况 监测血气分析和电解质 有条件者进行血流 动力学监测 安慰病人 消除紧张心理 给予心理支持 安慰家属 及时沟通 卧床休息 限制体力活动 保持大小便通畅 避免情绪激动 限制液体和钠盐摄入 急性左心衰病人抢救流程急性左心衰病人抢救流程 准 备 体 位 抢救配合 过程观察 心理护理 交代注意事项 及时清除痰液 污物 出汗者及时抹干汗液或更衣 协助患者取舒适体位 整理病床单元及用物 洗手 记录 整 理 惊厥持续状态的抢救程序惊厥持续状态的抢救程序 一般处理 平卧 头偏向一侧 松解 衣领 清除气道分泌物 保证气道通畅 吸氧 适当保护 防止外伤 护理与监护 开放静脉通道 按医嘱使 用止痉剂 记录抽搐次数 类型 持 续时间 神志 生命体征监测 惊厥持续状态 癫痫 中枢神经系统感染热性惊厥中毒 突然停药或 不适当减药 抗癫痫药 测血药浓度 流脑 化脑 病脑 结脑 乙脑等 高热或低热化学性毒物 药物 有毒动植物 重金 属中毒 物理和 或 药物降 温 根据疾病应用抗生素 或抗结核治疗 催吐 洗胃 导泻 静脉输液 根据中毒性 质使用拮抗药 急急 救救 措措 施施 一 一 降低脑容量降低脑容量 1 限制摄入液量 每天给生理需要量的 60 但必须维持正常血压及中心静 脉压 维持尿量在 0 5 1ml kg h 维持正常血清电解质及渗数透压 2 渗透性治疗 1 甘露醇 0 25 1mg kg 静注 30 分钟内输入 每 4 6 小时一次 颅内压增高的抢救程序颅内压增高的抢救程序 护理与监护 患儿绝对安静 头肩抬高 30 吸氧 开放静脉通道 快速 半小时内 静 脉输入甘露醇 监测生命体征 意识 瞳孔 肌张力 记录出入水量 PaO2 PaCO2监测 颅压监护 颅内压增高症 脑组织容量增加脑脊液循环损害脑血容量增加占位性损害 脑外伤 中毒 低氧血症 水中毒 脱水 吸氧 头高位 脑积水 感染 先天畸形 脱水 根据药敏使 用抗生素 低氧血症 高碳酸血症 高血压 吸氧 监测 PaO2 PaCO2 监测生命体征 脑脓肿 脑肿瘤 颅内血肿 平卧 应用抗生素 根据情况给 予止血药 气管插管配合操作流程气管插管配合操作流程 准 备 预充 O2 插管前配合 置入喉镜 插入气管套管 插管后护理 整 理 插入气管套管 2 呋塞米 速尿 1mg kg 静注 每 6 小时一次 减少总体液量 静脉内容 量及脑脊液的产生 3 地塞米松 1mg kg 静注 每 6 小时一次 主要用于外科性损伤或肿瘤组织 周围的脑水肿 操作者准备 着装规范 洗手 用物准备 治疗巾 喉镜 气管套管 牙垫 丝绸胶布 编带 连接吸痰器 吸痰管 试 气囊套管内置人导丝 呋喃西林液 或无菌 注射 用水 吸痰盅 手套 听诊器 评估 病人病情 合作程度 呼吸 意识形 态 药品准备 急救药品 口头