强化血糖控制

危重病人的高血糖状况 一种是糖尿病病人的高血糖 另一种是非糖尿病病人的应激性高血糖 应激性高血糖是ICU中普遍存在的一 种临床现象 并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后 临床研究表明 严格血糖控制可有效地降 低各类ICU重症病人的病死率 严格血糖控制可使因严重感染导致多器官功能衰竭病人的病死率明显降低 使其它并发症的发生率亦有明显下降 正常血糖 70 100mg dl 3 9 5 6mmol L WHO 将空腹血糖浓度范围定为6 1 7mmol L和餐后为 8 1 11mmol L 超越此上限者为糖尿病性高血糖 应激性高血糖 入院后随机测定两次以上 其空腹血糖 126mg dl 7mmol L 或随机血糖 200mg dl 11 1mmol L 者 即可诊断为应激性高血糖 van den Berghe 胰岛素强化治疗 intensive insulin therapy 试验的结果 当血糖浓度 110mg dl 6 1mmol L 时当可诊断为应激性高血糖 危重病患者中胰岛素的有益作用 Johan Groeneveld 降低血糖 克服胰岛素抵抗 提高机体抗感染能力 促进伤口愈 合 促进组织对葡萄糖的摄取 抗炎作用 减少氧自由基产生 抑制胰岛素样生长因子 IGF I 结合蛋白 提高血浆IGF I水平 增加肌肉蛋白合成 抑制细胞凋亡 促进破坏组织修复 保护缺血组织 减少缺血 再灌注损伤 ICU面临问题 1 血糖应该控制在什么样的水平 2 如何控制血糖 3 在持续高血糖时给予外源性糖份的注意事项 1 血糖应该控制在什么样的水平 控制血糖在正常值以内 具有重要临床价值 建议当血糖浓度 110mg dl 6 1mmol L 时当诊断为应激性高血糖 以及早干预 血糖的上限不应该超过13 9MM 250mg dl 对原来血糖正常的病人 理想的血糖含量范围是4 4 6 7MM 80 120mg dl 在原来血糖控制很差的糖尿病人 血糖在5 6MM 100mg 或11 1 13 9MM 200mg 250mg dl 在血糖非常高的病人 降低血糖的速率应该控制在4 2 5 6MM H 75 100mg dl h 以减少渗透压急剧变化对大脑的损伤 2006年5月份危重病南京会议 营养支持指南 糖尿病合并急性期大面积脑梗塞推荐血糖控制是 110 150mg dl 6 1 8 3mmol L 血糖过高易导致或加重脑水肿 过低易形成发生低血糖反应而加 重脑细胞的损害 2005中国糖尿病防治指南 60岁 尤其有冠心病危险因素 对血糖的控制适当放宽为 空腹 血糖 8 0 餐后2 血糖 11 1 7 共同点 降低 血糖是手段 而非目的 目的是保护重要脏器 如心 脑 肾 功能 改善死亡率和预后 故为 控制 血糖 以防治影响 疾病预后事件的发生 问题2 如何控制血糖 A 控制方法 主要是胰岛素治疗 综合ICU 胰岛素泵 皮下注射胰岛素 B 全面控制相关因素 内科ICU 配合使用其他降糖药物 降低糖异生 降低血压 减少胰岛素抵抗 降低血LDL 升高HDL等 C 治疗策略 胰岛素强化治疗 1 指一日使用三次或三次以上皮下注射胰岛素 2 经常监测血糖并且每天使用胰岛素泵 把早晨空腹血糖 及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平 胰岛素强化治疗 3 是针对胰岛素传统治疗而提出的 传统治疗 血糖控制在一个不太高的范围内 如 10 11 1mmol L 甚至更高一点作 为血糖的目标值 强化治疗 血糖控制目标 空腹血糖4 4 6 1mmol L 餐后2小时血糖 8mmol L 清晨无低血糖发 生 糖基化血红蛋白 6 2 D 胰岛素泵治疗分期 E 胰岛素治疗时机 目前尚无一致的标准 van den Berghe 血糖一旦超过正常水平就应给予胰岛素 治疗 F 胰岛素的初始剂量 静脉输入胰岛素的初始剂量与病人的病情和血糖水平有关 一般情况下11 1mmol L 以2 4 h开始 11 1 6 1 mmol L 以1 2 h开始 6 1 mmol L 每1 2 h测定一次 直到正常范围 van Den Berghe胰岛素强化治疗方案 7 8 mmol L 增加1 2 h 6 1 7 8 mmol L 增加0 5 1 h 接近正常范围 调整到0 1 0 5 h 正常 不改变 3 3 4 4 mmol L 减少剂量和每1 h测定一次BG 2 2 3 3 mmol L 停止输注 检查基础糖摄取和每1 h测定一次BG 33 3 10u iv Bolus 6u hr泵入维持 血糖监测 对于禁食病人的血糖监测 初测每小时一次 若连续3 4次血糖值在 4 4 6 1mmol L之间 改为每4小时一次 对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养 血糖监测应以每2小时一次为宜 待血糖 连续3 4次维持在4 4 7 7mmol L之间 改为每4小时一次 胰岛素泵入维持剂量的调整 血糖 mmol L 胰岛素泵入速率 u hr 经典方案 加 强方案 2 3 3 3 停用 停用 3 4 4 4 0 5 0 1 4 5 6 1 不变 不变 6 2 6 7 0 1 0 5 6 8 7 7 0 5 1 0 7 8 1 0 2 0 血糖2 3 3 3 mmol L时 停用胰岛素同时静推30 GS 50 GS 20g后 10分钟后重测血糖 若较前次增加20 胰岛素增加20 若较前次降低20 胰岛素降低20 Iwan CC van der Horst 如将患者血糖严格控制在6 1mmol l以下而 不出现低血糖必须最少每2 4小时测定血糖一次 势必大大增加医护 人员的工作量 也增加了患者的不适 3 持续高血糖时给予外源糖份的问题 1 糖尿病酮症 血糖降到13 9MM以下 可以使用糖盐 但要加入中和 量胰岛素 2 静脉营养 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上 使得RI进量不均 匀 建议把RI单独用注射泵控制 3 血液净化 用蒸馏水替代糖水 可以解决置换液引起的高血糖的问 题 强化胰岛素治疗中应注意的问题 由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高 并且血糖增高的程度与应激程度成正比 与此同时 常常伴随着病 情变化而不稳定 使血糖控制难度增大 因此 在实施强化胰岛素 治疗期间 应当密切监测血糖 及时调整胰岛素用量 防治低血糖 发生 重症病人的营养支持中 葡萄糖常作为非蛋白质热量的主 要组成部分 葡萄糖的摄入的量与速度 直接影响血糖水平 一般情 况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d 营养液的输入应当注意持续 匀速输注 避免血糖波动 降血糖公式 1 过多的血糖 克 血糖测量值 欲控制到的血 糖