股动脉穿刺及并发症

一 操作方法和程序 1 基本操作方法 1 局部消毒 采用碘伏消毒局部皮肤 2 局部麻醉 采用 2 的利多卡因溶液进行局部麻醉 3 穿刺和置管 2 动脉穿刺和置管 1 经股动脉穿刺置管 由于股动脉内径大 技术容易掌握 血液循环不容易受损 可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法 穿刺点的选择 选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路 如果两侧腹股沟处股动脉 搏动相当 则一般选择右侧股动脉 如果股动脉在 1 周内曾被穿刺过 最好使用对侧股动 脉 穿刺点应选择在股横纹下方约 2cm 处 股动脉搏动正下方 穿刺点过高可能使穿刺针 越过腹股沟韧带 使术后止血困难 穿刺点过低 则因股动脉进入收肌管位置较深 穿刺 不易成功 且有动脉分支 另有股静脉走行于股动脉下方 容易造成动静脉瘘 采用 2 利多卡因局部浸润麻醉 先在皮内注射形成皮丘 然后沿穿刺方向进穿刺针 估计到达股动脉深度后 在其周围进行浸润麻醉 每次注药前先回抽注射器 证实无回血 后再行注入 以后边退针边注入 以逐层麻醉皮下组织 左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处 穿刺针与皮肤成 30 45 角 中空穿刺针斜面向上进针 当持针手感觉到明显的动脉搏动时 即可刺破血 管 见搏动性血流从穿刺针喷出 缓慢送入导引钢丝 退出穿刺针 盐水纱布擦拭导引钢 丝 沿导引钢丝送入动脉鞘 肝素盐水冲洗鞘管 2 经桡动脉穿刺置管 适应证 桡动脉搏动好 Allen 试验阳性 Allen 试验用于评价穿刺侧手掌是否存在 双重血供及其程度 同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉 3060s 随后松开对尺动脉的压 迫 松开后 10s 之内手掌颜色恢复正常 则该试验结果阳性 提示该侧手掌有良好的双重 血供 更为客观的动脉循环评价可以通过改良的 Allen 试验获得 采用示指或拇指进行血氧 饱和度检测来代替手颜色的恢复 可以持续评价桡 尺循环的完整性 尺动脉压力释放后如 果血氧饱和度持续下降 则表明反应异常 不能采用经桡动脉途径 如果患者需要再次经 已经穿刺过的桡动脉行介入治疗 则可行反式 Allen 试验 同时压迫桡动脉和尺动脉后释 放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻 如果异常 则不宜选择该桡动脉途径 再次行介入治疗 有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管 腹主动脉以下的血管病变 髂动脉 股动脉 如严重狭窄或闭塞 血管重度扭曲 夹层等 使之不能选择股动脉路径 服用华法林等 抗凝药物 由于心功能差等原因患者不能长时间平卧 禁忌证 绝对禁忌证 穿刺侧无桡动脉搏动 Allen 试验阴性 提示掌弓侧支循环不良 穿刺 侧存在肾透析用的动静脉瘘管 相对禁忌证 桡动脉搏动差或细小 尤其是身材矮小的老年妇女 有大血管异常的病 史 如锁骨下动脉异常 用 6F 或 7F 鞘管不能完成的治疗 不能用右桡动脉行右位心冠 状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗 也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 桡动脉鞘管置入技术 手臂外展 70 角 手腕保持过伸位 可以采用手腕下方垫小 卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉 手臂板应达到与患者呈 45 角 并允许患者手臂与 手腕靠近臀部放置 取腕横纹近端 3cm 左右为穿刺点 予 1 利多卡因浸润麻醉 注意麻醉药不宜过多 以 免影响对桡动脉搏动的触摸 穿刺前首先摸清桡动脉的走行 选择桡动脉搏动最强 走行直的部位穿刺 一般选择 桡骨茎突近端 1cm 处 如果该部位桡动脉纡曲 应向近心端移 1 2cm 采用 21 号穿刺针进 行穿刺 进针的方向应与桡动脉走行保持一致 角度为 30 60 可以在桡动脉壁的上 方直接穿刺前壁或穿透桡动脉 再缓慢退针至针尾部有血液喷出 注意尽可能第一针成功 反复穿刺会引起桡动脉痉挛 使穿刺更为困难 如果穿刺部位出现血肿 须按压 5 min 或 更长时间 再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端 1 2cm 穿刺成功后送入 25cm 0 019 英寸直导丝 若导丝不能插入 可能系钢丝顶在动脉的内侧壁 稍微后撤穿刺针即可 有 时需将穿刺针稍微旋转 还可在直导丝的头端做一个小 J 形弯曲 其他导致导丝送入困难 的原因还有血管弯曲 痉挛 桡动脉闭塞或狭窄 钢丝进入小的血管分支 肱动脉发出桡 动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等 在这些情况下 可以经穿刺针注入少许 造影剂以查明原因 或换用亲水涂层的超滑导丝 或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油 推送导丝的动作应轻柔 一旦遇到阻力 应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平 刀 刃朝上切开皮肤 送入 11cm 5F 或 6F 鞘管 3 经肱动脉穿刺置管 碘伏消毒肘窝处皮肤 仔细触摸肱动脉搏动 在肘横线上方肱动 脉经过处皮下注射 2 利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口 采用改良 Seldinger 或微穿刺技术 将穿刺针送入血管腔 见血液从穿刺针尾部喷出后 送入导丝及鞘管 一般来说 6F 8F 鞘管均很容易置入 3 深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种 包括锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 股 静脉及上肢静脉 如贵要静脉 头静脉 腋静脉等 穿刺路径的选择无严格的限制 常 取决于术者的经验和习惯 患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急 体型 体位 凝血功能 有无肺疾患等 最常选择的路径为经颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉穿 刺置管 1 颈内静脉穿刺置管 颈内静脉路径的优点为 a 解剖位置相对固定 插管的成功率较 高 b 距右房距离短且较直 易于将导管置入右房或上腔静脉 c 并发症少于锁骨下静脉 穿刺路径 由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉 较左颈内静脉粗大 距颈内动脉又相对 较远 右肺尖稍低于左肺尖 胸膜损伤的可能性小 胸导管位于左侧等原因 临床上往往 采取右颈内静脉穿刺 穿刺方法如下 患者取 Trendelenburg 体位 平卧头后仰位 以伸展颈部 减少空气栓塞 肥胖 肌肉发达或颈部较短的患者 可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部 患者头转向穿刺静脉 对侧 左侧 确定穿刺部位 必要时做好标记 碘伏消毒后 2 利多卡因局部浸润麻醉 选择穿刺径路 常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路 中央径路和后侧径路 A 中央径路 用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角 触摸颈动脉搏动 并在 穿刺时固定皮肤 先用注射器接 20 24G 针头定位颈内静脉 以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤 将针头置于前述三角的顶端 与皮肤成 35 45 角向同侧乳头方向进针 如未回抽到静 脉血 可将针头向外转或与中线呈平行方向进针 定位成功后 将注射器接 3 英寸长的 18G 薄壁静脉穿刺针 沿定位方向在持续负压吸 引下进针 抽吸到通畅的静脉回血后 移去注射器 此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾 部 以防空气栓塞 经穿刺针置入 45cm 长的 J 形头导引钢丝 导丝应在无阻力的情况下置入 导丝置入后 推出穿刺针 固定导丝位置并注意患者心律变化 因为导丝置入过深会进入右心室刺激右 心室壁 导致室性期前收缩或短阵室速 此时将导丝退出少许即可 一般不须给抗心律失 常药物 用 11 号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口 沿导丝置入鞘管 注意保持导丝的末端始终露出于鞘管 退出导丝 用注射器抽吸回血后 用肝素盐水冲洗鞘管 可用缝线将鞘管固定于皮肤 如无透视帮助 置管后常规摄胸片确定鞘管位置 B 前位径路 用左手在甲状软骨水平 胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动 并在穿刺时固定皮肤 用注射器接小号针头 20 22G 定位颈内静脉 在颈动脉搏动的外侧 0 5 1 0 cm 与 皮肤成 30 角 针尖指向乳头方向进针 定位穿刺成功后 将注射器接 18G 薄壁静脉穿刺针 沿与定位针相同的方向 在持续 负压吸引下缓慢进针 深度一般为 4cm 如果进针时未吸到回血 可将穿刺针缓慢后退 调整方向后再缓慢进针 送入导丝及鞘管方法同 中央径路 C 后位径路 定位胸锁乳突肌后缘 用注射器接小号针头 20 22G 定位颈内静脉 在胸锁乳突肌后缘 锁骨上 5cm 处 或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方 进针 针尖向前指向胸骨上切迹 并与矢状面和 水平面成 30 45 角 如未抽到回血 可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针 定位穿刺成功后 将注射器接 18G 薄壁静脉穿刺针 沿与定位针相同的方向 在持续 负压吸引下缓慢进针 深度一般不超过 5 7 cm 如果进针时未吸到回血 可将穿刺针缓慢 后退 调整方向后再缓慢进针 有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉 送入导丝及鞘管方法同 中央径路 2 锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下静脉是置入中心静脉导管 漂浮导管及起搏电生理导管 的常用路径 此部位穿刺易于固定 对患者活动影响较小 患者头颈部的活动也较少影响 导管的位置 但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高 风险大 如气胸 血胸 误穿锁骨下动 脉等 在肺充气过度的患者 如肺气肿 慢性阻塞性肺病 使用 PEEP 以及出凝血功能障碍 的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺 穿刺方法如下 患者取 15 25 角头低仰卧位或平卧位 头部偏向操作对侧 嘱患者两肩放松 充分外展 必要时可去枕 将两肩胛之间垫高 或嘱患者取向后垂头仰卧位 用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘 下至乳头水平 肩部及上臂前面均应包括在 内 此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧 锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静 脉穿刺 确定穿刺点 沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点 此转弯处可作为体表标志 其 下 1 2 cm 即为穿刺点 2 利多卡因局部浸润麻醉 将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤 示指放于胸骨上窝作方向指示 从定位点穿刺皮肤 针尖指向胸骨上窝方向 穿刺针与胸廓呈 15 30 角 持续负 压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针 密切注意有无回血 如估计针尖已接近锁骨下静脉 但 未见回血 则须将穿刺针尖退至皮下 向上或向下调整穿刺方向 重复操作 一旦有回血 应立即停止移动 固定穿刺针 拔下注射器 从流出血液的颜色和速 度判断是否为静脉血 确认后放入导引钢丝 若有 X 线 应再次确认导丝在静脉系统或右 心房或右心室内 拔出穿刺针 用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口 置入扩张管和鞘管 将导引钢丝连同扩张管一并拔出 固定鞘管 肝素盐水冲洗鞘管 如果没有 X 线透视 应拍胸片确认鞘管位置 3 股静脉穿刺术 经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术 穿刺较为容 易 严重并发症少 穿刺方法如下 患者取仰卧位 大腿稍外展 外旋 碘伏消毒双侧腹股沟区 上至脐水平 下至膝盖 两侧至腋中线 以便在一侧穿刺 不成功后改穿另一侧 触摸股动脉搏动 在股动脉内侧 1 cm 腹股沟韧带下 2 3 cm 处作为股静脉穿刺部 位 2 利多卡因局部浸润麻醉 在穿刺点皮肤做一小切口 并可适当进行钝性分离 左手示指及中指触及股动脉搏动 选用 16 18G 穿刺针 尾部接带有生理盐水的注射 器 针尖斜面向上 以与皮肤呈 30 45 角刺入皮肤 持续保持负压 当穿刺针进入股静 脉时 注射器内可见静脉回血 右手撤走注射器 左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾 以免出血过多或空 气吸入 经穿刺针缓慢送入导引钢丝 有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向 不可强 力操作 必要时在 X 线下观察导丝位置 通常需将导丝送入 15 cm 以上 撤出穿刺针 沿导丝送入鞘管 注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米 鞘管到 位后 将导丝及扩张管一并退出 肝素盐水抽吸 冲洗鞘管 二 并发症与防治 1 动脉穿刺的并发症 由于所选择的动脉穿刺路径不同 各种血管并发症的种类及发生概率不尽相同 主要 的血管并发症包括出血 血肿 感染 假性动脉瘤 动静脉瘘 动脉夹层或夹层动脉瘤 动脉闭塞等 1 出血与血肿 原因 反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤 引起局部渗血 穿刺点过高导致术后压迫止血困难 穿透血管后壁 血液自血管后壁渗出 严重时可出现腹膜后血肿 拔出动脉鞘管后压迫止血不当 压迫时间过短或患者过早下床活动 肝素用量过大 预防 严格 规范 准确的股动脉穿刺 争取一次穿刺成功 避免反复 多次穿刺 严格掌握肝素用量 正确的压迫止血方法 叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体 避免过早下床 密切观察穿刺 局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀 处理 穿刺局部出血 应立即给予压迫止血 并尽可能将皮下淤血挤出 稳定后可考虑局部 理疗 促进血肿吸收 监测患者血压 血红蛋白 根据情况给予补液 输血 升压药物 必要时借助超声检查判断出血部位 是否有活动出血 若出血加重 考虑外科手术或 介入处理 2 感染 穿刺点皮肤的感染会引起局部红 肿 热 痛 重度感染会导致菌血症甚至感 染性心内膜炎 患者会出现发热 寒战及相应的心脏体征 预防 严格的皮肤消毒及无菌措施 包括衣服 帽子 口罩等 处理 轻度的局部感染可以局部消毒 换药 引流 口服或静脉使用抗生素 出现 菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素 必要时外科手术治疗 3 血管损伤 动脉夹层 多见于股动脉 髂动脉及腹主动脉 在 X 线透视下 沿血管壁有造影剂 滞留 A 原因 患者原有严重的主动脉硬化 狭窄病变 髂动脉 腹主动脉严重扭曲 穿刺或推送导丝时动作粗暴 B 预防 术前对穿刺血管的认真 仔细检查与评价 对可疑血管病变应行超声检查明确病变性 质与程度 动脉穿刺准确 规范 穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝 推送导丝过程中 动作轻柔 如遇阻力 切忌盲目用力 应选择带亲水涂层的超滑导 丝 在 X 线透视下缓慢推送导丝 导丝通过扭曲 狭窄的病变后 沿导丝缓慢送入动脉鞘 管 且尽可能选择小鞘管 对于严重狭窄 扭曲的髂动脉 腹主动脉 应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管 对血管的损伤 C 处理 动脉夹层一经确诊 需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白 视病情决定内科保守 治疗抑或外科手术治疗 一般夹层不影响肢体供血可不处理 严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗 血管破裂 包括动脉主支 髂动脉 腹主动脉 及其分支的破裂 患者会出现腹腔 及盆腔内出血及血肿 严重时可导致失血性休克 A 原因 动脉本身存在着严重的硬化 狭窄 扭曲 操作动作粗暴 B 预防 术前对穿刺血管的认真 仔细评价 穿刺方法准确 规范 一定要在穿刺针尾部回血好时再送入导丝 推送导丝过程中遇 到阻力 应在 X 线透视下 缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝 尽可能选择小直径鞘管 C 处理 密切监测患者重要生命体征及血红蛋白 必要时给予补液 输血及升压药物 分支血管的破裂 出血可采用栓塞 封堵的方法 大的血管破裂则须外科手术治疗 假性动脉瘤 血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通 收缩期血液自管腔流入血肿腔内 舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内 穿刺部位可以触及搏动性肿块 听诊可以闻及明显的 血管杂音 血管超声多普勒检查可以确诊 A 原因 穿刺不当 压迫止血不当 动脉鞘过大 造成创口过大 B 预防 准确 规范的股动脉穿刺 正确的止血方法 C 处理 在超声多普勒指导下 用手或血管压迫器压迫股动脉破口 瘤颈部 若超声提示无 血液流动信号 加压包扎 24 48h 瘤腔内注射凝血酶等促凝物质 外科手术治疗 动静脉瘘 由于穿刺时同时穿透动 静脉 在动 静脉之间形成交通 多在穿刺后 数天内出现 穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音 血管多普勒超声显示动静脉间有相 交通的通道 A 原因 穿刺点过低 股动 静脉同时被穿透 导引钢丝送入动脉过短 送入动脉鞘时 鞘芯穿透动静脉管壁 B 预防 准确 规范的股动脉穿刺 C 处理 损伤较小的动静脉瘘 可在超声指导下压迫 效果不确定 损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗 血管闭塞 多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管 动脉损伤后远端血管闭合 穿刺 部位远端动脉搏动消失 超声多普勒检查可以确诊 A 原因 穿刺血管过于细小 术后加压包扎过紧或时间过长 B 处理 部分患者血管闭塞后可以再通 闭塞远端肢体可以通过其他血管供血 如果 出现远端肢体缺血情况 须外科手术治疗 血栓和栓塞 A 原因 穿刺困难 操作时间过长或患者存在高凝状态等因素 会导致穿刺针内 导丝及鞘管 表面形成血栓 血栓脱落后会随血流到达远端动脉 在送入导丝及鞘管的过程中 由于操作方法不当 动作过于粗暴 或动脉本身存在着 严重的狭窄 硬化 扭曲 使得血管内膜的粥样斑块脱落 引起远端动脉的栓塞 卧床时间过长 或加压包扎过紧 时间过长 导致深静脉内血栓形成 血栓脱落引起 肺栓塞 B 预防 术前对穿刺血管认真 仔细的检查与评价 穿刺前肝素盐