新编材料XX范文

新编材料新编材料XXXX范文范文 巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 4 2 1遵照循证医学原则 结合本院实际 制定本院执行文件 实施教 育培训 C 1 至少按照卫生部 外科10个病种县医院版临床路径 要求 作为参照路径 各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择 应 实行不少于5个病种的临床路径管理 1 第一诊断为腹股沟疝 ICD 10K40 2 K40 9 行择期手术治疗 ICD 9 CM 353 0 53 1 2 第一诊断为急性阑尾炎 单纯性 化脓性 坏疽性及穿孔性 ICD 10K35 902 K35 101 K35 003 行阑尾切除术 3 第一诊断为下肢静脉曲张 ICD 10I83 行手术治疗 ICD 9 CM 338 59 4 第一诊断为胆总管结石 ICD 10K80 5 行胆总管切开取石术 T管引流术 5 第一诊断为良性前列腺增生 ICD 10N40 行经尿道前列腺电切术 TURP 术 ICD 9 CM 360 2901 6 第一诊断为肾结石 ICD 10N20 0 N13 201 行经皮肾镜碎石术 PL ICD 9 CM 355 0402 7 第一诊断为股骨干骨折 ICD 10S72 30 行股骨干骨折内固定术 ICD 9 CM 379 35 8 第一诊断为腰椎间盘突出症 ICD 10M51 0 G99 2 M51 1 G55 1 M51 2 行椎间盘切除术 ICD 9 CM 380 51 9 第一诊断为凹陷性颅骨骨折 ICD 10S02 902 行开颅颅骨骨折撬起复位术 碎骨片清除术或骨折复位 固定术 10 第一诊断为高血压脑出血 ICD 10I61 902 行开颅血肿清除术 ICD 9 CM 301 24 2 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 3 对相关的科室人员实施 临床路径与单病种质量管理 教育 培 训与考核 包括患者的知情同意 4 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程科室相关目录 1 卫生部办公厅外科10个病种县医院版临床路径 2 腹股沟疝临床路径 3 急性阑尾炎临床路径 4 下肢静脉曲张临床路径 5 胆总管结石临床路径 6 良性前列腺增生临床路径 7 肾结石临床路径 8 股骨干骨折临床路径 9 腰椎间盘突出症临床路径 10 凹陷性颅骨骨折临床路径 11 高血压脑出血临床路径 12 xx年巩留县人民医院临床路径一览表 13 临床路径知情同意制度及程序 14 参加临床路径知情同意书 15 科室学习考试试卷分析汇表 16 关于参加 临床路径管理知识 培训学习通知 17 关于参加 临床路径管理知识 培训学习签到册 18 关于参加 临床路径管理知识 培训内容记录 19 关于参加 临床路径管理知识 培训学习相片 20 xx年医院召开临床路径管理委员会会议 21 xx年临床路径与单病种质量管理培训考核试卷 B 符合 C 并按照卫生部 外科10个病种县医院版临床路径 要求 作为 参照路径 各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择 应实行 不少于7个病种的临床路径管理 科室相关目录 1 卫生部办公厅外科10个病种县医院版临床路径 2 xx年巩留县人民医院临床路径一览表 A 符合 B 并单病 种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种 科室相关目录 1 我院实施单病种病名及所在科室巩留县人民医院评审资料文档 目录自评达标等级A B C D 4 4 3 1建立临床路径与单病种质量 管理信息平台 定期召开联席会议 总结分析并不断改进临床路径 与单病种质量管理 C 临床路径与单病种质量信息的管理平台 科室相关目录 1 创业临床路径管理系统BSCP280 B 符合 C 并职能部门 及临床科室 医技科室 药剂科负责人履行本部门管理职能有时 记录实施中存在的问题与缺陷 并进行总结分析 提出改进意见与 措施 科室相关目录 1 临床路径与单病种质量信息培训学习相片 2 探讨临床路径信息平台相关问题相片 A 符合 B 并1 对 临床路径与单病种质量管理可实时监测 2 院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录 有改进的具体 措施 科室相关目录巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 4 4 1对执行 临床路径 的病例 将平均住院日 诊疗 效果 30日内再住院率 再手术率 并发症与合并症等指标列入监 测范围 C 1 有对执行 临床路径与单病种质量管理 的病例进行监测的 相关规定与程序 至少满足本细则第七章有关监测指标要求 2 对执行 临床路径 的病例 有将平均住院日 诊疗效果 30日 内再住院率 再手术率 并发症与合并症等指标列入监测范围的规 定与程序 科室相关目录 1 临床路径及单病种管理第一季度工作总结 2 临床路径及单病种管理第二季度工作总结 3 巩留县人民医院1 7月份临床路径工作小结 4 巩留县人民医院1 7月份临床路径治疗评估表 B 符合 C 并每季度对监测信息进 行汇总与分析 提出持续改进措施 科室相关目录 A 符合 B 并对符合进入临床路径标准的患者 达到入组率不低于80 入组完成率不低于70 科室相关目录巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 5 1 1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估 诊断 C 1 有对患者病情评估管理制度 操作规范与程序 至少包括患 者病情评估的重点范围 评估人及资质 评估标准与内容 时限要 求 记录文件格式等 2 实施评估的医务人员具备法定资质 3 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训 科室相关目录 1 巩医字 xx 34号关于下发 患者病情评估管理制度 修订 的通知 2 巩医字 xx 107号关于下发 患者病情评估制度的相关补充规定 的通知 3 患者病情评估制度的相关补充规定 4 病人病情评估流程 5 危重病人APACHE II评分表 6 Glasgow昏迷程度评分 7 巩留县人民医院医疗事宜授权委托书 8 住院患者入院病情评估表 9 住院患者首次 住院期间 术前 术后 出院前沟通记录单 10 入院 住院期间 出院前病情评估 11 植入医疗器械 药品等昂贵诊疗告知书 12 关于患者病情评估 防范医疗纠纷讲座 患者合法权益 知 情告知及沟通技巧学习培训的相关资料 13 患者病情评估培训试题 B 符合 C 并1 依据患者病情 评估的结果 为患者制訂诊疗方案提供依据和支持 2 职能部门对上述工作履行监管职责 科室相关目录 A 符合 B 并持续改进评估质量 为患者提供 同质化服务 科室相关目录巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 5 2 1按照医院现行临床诊疗指南 疾病诊疗规范 药物 临床应用指南 临床路径 规范诊疗行为 C 1 有适用的临床诊疗指南 疾病诊疗规范和药物临床应用指南 等 用于指导医师的诊疗活动 2 规范临床检查 诊断 治疗 使用药物和植 介 入类医疗器械 的行为 3 对医务人员进行相关培训与教育 科室相关目录 1 各科室领取诊疗诊疗指南 操作规范登记本 2 规范临床检查 诊疗 治疗 使用药物 植入物的规定 3 关于规范临床检查 诊断 治疗使用药物 植入物的规定及义 务人员诊疗行为规范化学习的相关资料 4 医务人员诊疗行为规范化培训的大纲 B 符合 C 并职能 部门履行监督职责 评价重点病种参照本细则第七章所列的 住院 重点疾病 以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种 科室相关目录 A 符合 B 并1 重点病种质量控制有效 2 诊疗行为规范 医疗质量持续改进 科室相关目录巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 5 2 2根据病情 选择适宜的临床检查 C 1 严格遵循临床检验 影像学检查 腔镜检查 各种功能检查 电生理 病理等各种检查项目的适应证 2 进行有创检查前 向患者充分说明 征得患者同意并签字认可 3 依据检查 诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整 对重要的检查 诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病 程记录中 科室相关目录 1 影像学检查方法适应症 2 病理学检查适应症和禁忌症 3 肺功能测定检查的适应症和禁忌症 4 脑血流图 脑地形图的适应症 5 腹腔镜检查的适应症 6 有创诊疗操作管理制度 7 有创诊疗操作管理及流程 B 符合 C 并有大型设备检查 阳性率的定期分析和评价 科室相关目录 1 大型设备阳性检查阳性率结果 B超 放射 CT A 符合 B 并临床检查适宜性有定期分析和评价 有持续改进 科室相关目录 1 xx年上半年大型医疗设备阳性率检查结果及分析报告巩留县人 民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 5 3 1加强住 院诊疗活动质量管理 C 1 住院诊疗活动是在科主任领导下完成 实行分级管理 2 根据床位 工作量 医师的资质层次分成诊疗小组 3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任 对本组收治患 者的诊疗活动承担责任 确保医疗质量与安全 4 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求 科室相关目录 1 科室诊疗小组负责制度 2 各科室临床诊疗小组人员名单 B 符合 C 并1 诊疗小组 的组长由副主任医师及以上人员担任 对本组收治患者的诊疗活动 承担责任 确保医疗质量与安全 2 有院科两级的诊疗质量监督管理 对存在问题及时反馈 科室相关目录 1 各科室临床诊疗小组人员分组结构 A 符合 B 并持续改 进诊疗工作 确保医疗质量与安全 科室相关目录巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 5 6 1由科主任 护士长与具备资质的人员组成质量与安 全管理小组 负责本科室医疗质量和安全管理 C 1 由科主任 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小 组负责本科室医疗质量和安全管理 2 有质量与安全管理小组工作职责 工作计划和工作记录 3 有适用的各项规章制度 岗位职责和相关技术规范 操作规程 诊疗规范 4 进行质量与安全管理培训与教育 科室相关目录 1 医院质量与安全管理制度 2 质量与安全管理岗位职责 3 质量与安全管理小组工作职责 4 医疗质量和医疗安全工作计划 B 符合 C 并1 质量与安 全管理小组履行职责 定期自查 评估 分析 整改 2 职能部门履行监管职责 定期进行评价 分析和反馈 科室相关目录 1 上半年医疗质量管理及安全分析报告 2 巩留县人民医院xx年医疗质量与医疗安全目标管理责任书 3 接受伊犁州友谊医院专家督导反馈意见及整改措施 A 符合 B 并有完整的质量管理资料体现持续改进成效 科室相关目录巩留县人民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 5 6 5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 C 1 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定 2 科室将住院时间超过30天的患者 作大查房重点 有评价分析记 录 3 有职能部门监管 科室相关目录 1 住院时间超过30天的患者管理与评价制度 2 住院时间超过30天的患者管理与评价表 B 符合 C 并职 能部门履行监管职责 有定期监管检查 并有分析 反馈和改进措 施 科室相关目录 1 住院时间超过30天的阶段性分析与反馈 xx年上半年 2 住院时间超过30天的患者改进措施 A 符合 B 并根据对 超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量 科室相关目录 1 加强住院超过30天的患者管理促进医疗质量持续改进巩留县人 民医院评审资料文档目录自评达标等级A B C D 4 6 8 2医院对 手术科室有明确的质量与安全指标 医院与科室能定期评价 有能 够显示持续改进效果的记录 C 1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标 建立手术质量管 理的数据库 1 住院重点手术总例