神经根型颈椎病的诊断与鉴别诊断.ppt

神经根型颈椎病的诊断与鉴别诊断 石家庄井陉县医院李计东 定义 神经根型颈椎病系指颈椎间盘退行性改变及其继发性病理改变所导致神经根受压引起相应神经分布区疼痛为主要临床表现的总称 病因 颈椎间盘向侧方突出椎体后缘及外缘骨赘形成小关节及钩椎关节 Luschka 增生肥大黄韧带 后纵韧带的局限性肥厚凸向椎间孔发育性颈椎管狭窄 颈椎病不稳根袖处蛛网膜粘连 发病特点 神经根型颈椎病是各型颈椎病中发病率最高 临床最为常见的一种 常为单侧发病 多见于30 50岁患者 以男性居多 与外伤无明确关系 常见于体力劳动者 多发生于C4 C5以下 以C5 C6 C7神经根受累最多见 症状和体征 一 颈痛和颈部发僵 常见最早出现的症状 非神经根型颈椎病所特有 疼痛可向肩部及肩胛骨内侧放射 也可伴有颈椎活动受限 椎旁肌肉痉挛以及椎旁压痛 伴有头痛症状者也并非少见 症状和体征 二 上肢放射痛 根性痛 最常见 最典型 最重要的临床表现 有时甚至是唯一的临床表现 疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致 急性发作者疼痛剧烈 有时难以入睡 颈椎旋转 侧屈或后伸可诱发根性痛或使其加剧 椎间孔挤压试验 Spurling试验 后仰位椎间孔挤压试验 Jackson压头试验 臂丛牵拉试验 肩关节外展缓解试验常可阳性 椎间孔挤压试验试验 检查者位于患者的后面 患者坐位 头向患侧倾斜 并后伸 检查者用双手 手指交叉位 向下按患者头顶部 诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛为阳性 后仰位椎间孔挤压试验试验 患者取坐位 头稍后倾 检查者将手置于其头顶部并纵向施加压力 若出现患肢疼痛加重 放射痛 即为阳性 臂丛牵拉试验 患者取坐位 站位亦可 稍低头 检查者立于患侧 一手扶患侧头部 一手握患侧腕部 然后两手向相反方向推拉 若出现放射性疼痛及麻木 为阳性 肩关节外展缓解试验 肩关节外展 屈肘后将手置于头顶 神经根压迫引起的臂痛可解除 如果肢体在此位置持续1 2min后 疼痛加重 则疼痛多由远侧神经压迫所致 如肘管综合征 原发性肩关节疾病 常见神经根受压表现 常见神经根受压表现 上肢神经检查 上肢皮节分布 通过检查多群肌肉 多平面腱反射及感觉异常 像向其他神经损伤一样 可以对损伤部位准确定位 但肌肉是多神经支配 在确定受损神经根时有时会混淆 另受患者主观影响 检查时要反复多次 双侧对比 影像学检查 一 X线检查 正位片可见Luschka关节增生 斜位片更为清晰 侧位片可见椎间隙变窄椎体前后缘骨质增生 椎体后缘的骨质增生对诊断此病有重要意义 颈椎生理前凸减小 变直甚至 反曲 项韧带的钙化颈椎动力位片可见可见颈椎不稳 影像学检查 二 CT检查 病变节段椎间盘侧方突出后方骨质增生可测量椎管矢状径可排除有无后纵韧带骨化CT显示椎间孔的骨性结构尤其出色 影像学检查 但颈椎神经根与椎间盘及黄韧带在密度上差别不如腰椎明显 颈椎间盘CT的诊断价值不如腰椎间盘CT 影像学检查 三 脊髓造影 椎间盘造影 均为有创检查 现已被MRI取代 在此不做赘述 影像学检查 四 MRI检查 是目前诊断神经根型颈椎病的最有效方法 特别是对于术前的评价和手术方法的选择 MRI可通过矢状位和轴位清楚显示骨赘 椎间盘 椎管和神经根的关系 评定有无受压和刺激 其中以轴位像更具诊断价值 肌电图检查 EMG 对于MRI提示多节段病变患者 有助于明确责任神经节段 并有助于与其他神经病变相鉴别 但EMG检查过程中有一定的痛苦及损伤 检查对神经受损时间有一定的要求 一般急性损伤2周后 慢性损伤3 4周后才能保证检查的准确性 对发病初期缺乏指导意义 鉴别诊断 一 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的典型临床表现主要为上肢的下运动神经元损害和下肢的上运动神经元损害 当病变仅仅累及脊髓的中央灰质尤其是脊髓的前角和 或后角时 临床表现主要为双侧上肢的下运动神经元性瘫痪 腱反射减弱或消失 但下肢检查并无异常发现 尤其当脊髓型颈椎病表现为一侧上肢症状时容易混淆 此时MRI检查所提供信息常具有重要价值 另外神经根型颈椎病还可与脊髓型颈椎病同时存在 鉴别诊断 二 胸廓出口综合征 TOS 也称 臂丛神经血管受压征 主要病因包括颈肋 前斜角肌肥厚以及锁骨 肩胛骨喙突或第1肋骨畸形愈合或不愈合 上臂过度外展等 最常见的症状为上肢的疼痛 麻木或疲劳感 其次为肩部和肩胛部的疼痛 再次为颈部的疼痛 根据受压成分的不同可以神经 动脉或静脉受压症状为主 其中多数主要表现为神经受压症状 以臂丛下干受累机会为多 表现为自上臂尺侧到前臂和手部尺侧的感觉障碍 同时尺侧腕屈肌 屈指浅肌 和骨间肌也受累 Adison试验多为阳性 本症的诊断应根据临床症状及上述试验结果综合判断 常规摄X线平片 必要时可行血管造影 CT 神经电生理检查及臂丛神经MRI检查 臂丛神经MRI 鉴别诊断 三 肩周炎 肩袖损伤 以肩部疼痛 活动障碍为突出症状 尤以上肢外展障碍为主 二者可合并存在 肩关节局部封闭及MRI检查有助于明确诊断 鉴别诊断 四 尺神经炎 尺神经由C7 C8和T1脊神经组成 在有肘关节骨折及肘关节外翻畸形时发生率高 与C7 T1椎间盘突出导致的C8神经根受压症状相似 两者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩 但尺神经炎患者多有肘部神经沟压痛 可触摸到索状变性的尺神经 且两者感觉障碍分布区域不尽相同 C8神经根支配范围大 常有前臂尺侧麻木 而尺神经炎一般无前臂麻木 EMG MRI可辅助诊断 颈椎病患者可同时合并尺神经炎 Case 2016 2 2017 1先后于省市多家医院反复诊治 并行右侧尺神经松解术3次 术后症状明显缓解 其中右侧症状术后缓解1个月后反复 肌电图示 右尺神经肘部受损 患者 男 64岁 农民 2016 2出现右环指 小指麻木 无力 2017 2入我院 主诉右手环指 小指麻木 无力 查颈椎MRI示 C3 T1椎间盘突出 黄韧带肥厚 椎管狭窄 T1 T2阻滞椎 复查肌电图示 右尺神经肘部受损 行右侧尺神经松解前置术后 症状明显缓解 Case 2018 7 症状反复入院 主诉同前 出现右手中指麻木 感觉障碍 查肘关节处B超 X线 颈椎X线 CT MRI 诊断为神经根型颈椎病 2017 5 症状反复 主诉同前 查体同前 患者入院主动要求行尺神经手术 行右侧尺神经松解前置术 症状明显缓解 Case1 颈椎正侧位及过伸过屈位X线 Case 右侧肘关节正侧位 Case CT Case 2017 2MRI Case 本次MRI Case 术后X线 鉴别诊断 五 腕管综合征 是正中神经通过腕管时受压所致 主要表现为用手压迫或叩击腕中部时可引起1 3指麻木及刺痛 夜间麻木加重 常可麻醒 腕背屈试验阳性 腕部局部封闭治疗有效 其症状主要表现为低位正中神经末梢感觉障碍 颈椎病患者也可同时合并腕管综合征 Case 患者 女 48岁 农民 主诉 左手拇指麻木 无力2年 加重3个月入院 现病史 反复以腕管综合征保守治疗 症状无缓解 根据患者症状 体征及影像学检查 诊断为神经根型颈椎病 查体 左手大鱼际部肌肉萎缩 左手拇指末节掌侧感觉减退 无其他阳性体征 Case 肌电图 肌电图示 左正中神经受损 受损部位为腕部 Case 颈椎侧位及过伸过屈位X线 Case CT Case MRI Case 术后X线 鉴别诊断 六 臂丛神经炎 多见于成人 常在受凉 感冒 手术后发生 急性或亚急性发病 表现一侧 少数为双侧 颈 肩胛或上肢肌的麻木 疼痛 无力 肌萎缩 近端重 远端轻 锁骨上下窝或腋窝等处明显压痛 牵引臂丛上肢外展或上举即诱发疼痛 肩 上臂外侧处和前臂桡侧感觉减退 肱二头肌 肱三头肌腱反射减弱或消失 脑脊液 EMG 神经MRI可辅助诊断 鉴别诊断 七 脊髓空洞症 通常青壮年发病 男性多见 起病隐袭 进展缓慢 常合并其他先天性畸形 如Chiari畸形 颅底凹陷等 出现节段性分离性感觉障碍 触觉与痛 温觉分离 肌无力和肌萎缩 植物神经 皮肤 关节营养障碍 神经根型颈椎病以根性疼痛为主要症状 感觉障碍呈根性分布 不呈分离性分布 肌萎缩不明显 一般无营养障碍 EMG和MRI和明确诊断 鉴别诊断 八 进行性肌萎缩症 进行性肌萎缩为肌萎缩侧索硬化的一个亚型 变性限于脊髓前角 运动神经元 特点是进行性 对称性 以近端为主的弛缓性瘫痪和肌萎缩 肌无力 肌萎缩通常自手的小肌肉开始 蔓延至整个上肢 反射消失 可伴诱发性背部 肌肉震颤 但感觉障碍不出现 胸锁乳突肌EMG有助于诊断 鉴别诊断 九 原发性颈椎间盘炎 症状 体征与神经根型颈椎病不易区别 早期容易漏诊 误诊 原发性颈椎间盘炎多以颈肩部疼痛为初始症状 疼痛剧烈 呈痉挛性 而后出现根性疼痛或感觉障碍 可为双侧症状 MRI ESR CRP可作为早期诊断颈椎间盘炎的重要手段 Case 入院前30d出现颈肩部疼痛 呈痉挛性 患者 女 27岁 农民工 卖鱼 入院前40d出现发热 体温约39 于社区医院以 感冒 治疗10d后体温恢复正常 入院前27天于北京某医院行颈椎CT检查未见异常 予口服NSAIDs类药物治疗 症状未缓解 归家于当地医院治疗 具体不详 入院前15天在当地医院治疗期间出现双上肢疼痛 以神经根型颈椎病行保守治疗 症状未见明显好转 行颈椎MRI检查示 椎体间信号异常改变 Case 入院X线及CT Case 入院MRI Case 化验检查 血尿常规正常ESR57mm h布鲁杆菌实验 结合菌素试验 Case 最后诊断 原发性颈椎间盘炎 鉴别诊断 十 肺 纵隔 累及颈脊神经根的肿瘤 如肺上沟肿瘤 可侵犯臂丛引起肩臂疼痛 体检可在锁骨上窝触及肿块 如神经鞘瘤累及颈脊神经根等 影像学检查可明确肿瘤所在部位及范围 鉴别诊断 十一 颈脊神经带状疱疹 发疹前的沿颈脊神经根分布的带状疱疹与神经根型颈椎病易于混淆 患处皮肤自觉灼热感或者神经痛 触之有明显的痛觉敏感 持续1 3d 年龄愈大 神经痛愈重 一般NSAIDs类药物效果欠佳 本病好发于成人 春秋季节多见 发病率随年龄增大而呈显著上升 好发部位依次为肋间神经 颈神经 三叉神经和腰骶神经支配区域 出疹后典型的沿神经节段分布的集簇状疱疹易于诊断 鉴别诊断 十二 心绞痛 可有肩背部剧烈疼痛 常伴心前区疼痛及胸闷气短表现 发作时间多为3 5min 发作时