妊娠期脑卒中.ppt

妊娠期脑卒中 北京市垂杨柳医院产科鞠蕊2014 1 24 病历回顾 1 患者杨秋霞 女 22岁 主因 停经28 6周 视物不清伴头痛4天 自觉胎动消失1天 于2014 1 10 18 20入院2 LMP 2013 6 22 孕期无产前检查3 门诊查体 血压132 109mmHg 浮肿 4 4 尿蛋白 3 血小板100 x10 9 L B超检查 结果提示 宫内中孕头位 胎死宫内 超声孕周 28周 腹腔积液 5 入院查体 T36 P110次 分 R21次 分 BP180 120mmHg 双目视物清 眼睑水肿 球结膜水肿 心肺听诊未及异常 水肿 4 宫高21cm 腹围94cm 未扪及宫缩 子宫放松好 未及压痛 胎心未闻及 估计胎儿约1000g 阴道检查 宫颈软 未消 宫口未开 胎膜存 先露头 骨盆测量未及异常 6 入院后治疗 完善化验 给予硝普钠静脉泵入降压治疗 硫酸镁负荷量及维持量共20克 24小时解痉治疗 安定镇静治疗 持续心电监护 持续面罩吸氧 监测血压及生命体征 记出入量 7 入院后第二天辅助检查 腹部彩超提示 腹腔内可及液性暗区深约68mm 位于左下腹 肝前可及液性暗区 深约13mm 右肾盂扩张 腹腔积液 心电图提示 窦性心律 正常心电图 B型钠酸肽 B型钠酸肽 678pg ml 丙氨酸氨基转移酶 ALT 丙氨酸氨基转移酶 42U L 急查生化1 血常规 血气分析均正常 DIC D 二聚体定量 2860ng ml 其余正常 眼科会诊检查眼底提示 右眼视盘周围视网膜见散在棉絮斑及浅层小片状出血 视网膜动脉细 反光强 动静脉比值1 2 印象 妊娠高血压性视网膜病变 头部螺旋CT 夜间 右额叶低密度灶 考虑梗塞灶可能性大 请结合临床 胸部正位 右侧胸腔积液可能 请结合临床 神经内科会诊 查体未见神经科阳性体征 会诊意见 考虑颅内高压不除外 静脉窦血栓不除外 脑梗塞 右额叶 尿蛋白性质待查 建议 患者目前病情重 密切监护病情变化 适时行腰穿检查了解颅内压情况 可给予甘露醇125ml静点8小时一次治疗 8 结局 入院第二天 经治疗头痛及视物不清症状较前有所减轻 但血压波动 持续升高药物控制不理想 结合脑梗塞诊断 进行全院及朝阳医院神经内科 神经外科主任会诊一致讨论决定急诊剖宫产术 手术顺利 术后继续降压治疗 行核磁检查报告脑梗塞为陈旧性病灶 患者术后未出现神经系统阳性体征及其他并发症 产科情况恢复平稳出院 文献回顾 河北一家医院报道 1998年 2008年10年收治重度子痫前期合并脑血管病患者12例 蛛网膜下腔出血3例 孕妇均存活 1例新生儿死亡 脑出血2例 1例母婴双亡 静脉窦血栓形成2例 1例产后发病 因DIC死亡 短暂性脑缺血发作5例 1例新生儿轻度窒息 产妇和新生儿死亡率达16 7 文献回顾 江西省一家医院神经内科报道 2006年1月 2012年1月6年中 子痫及重度子痫前期75例 38例子痫及重度子痫前期合并脑血管意外 脑出血16例 蛛网膜下腔出12例 脑梗死4例 静脉窦血栓形成6例16例脑出血患者中3例产妇死亡1例胎儿死亡 1例轻度偏瘫12例蛛网膜下腔出血患者中1例胎儿死亡4例脑梗死患者中1例母婴死亡6例静脉窦血栓患者中1例产妇死亡共5例产妇死亡 死亡率为13 76 3例胎儿死亡死亡率为7 89 文献回顾 山西省一家医院报道 2000年1月1日 2007年5月30日7年中15例发生脑血管病 9例重度子痫前期 脑血管畸形5例 血小板减少性紫癜1例 16例围生儿中存活11例 死亡5倒 1例在妊娠中期发病 9例在孕晚期发病 5倒在产褥期发病 孕妇死亡5例 其中脑梗死1例 大量脑出血2例 上矢状窦血栓2例 留有神经功能障碍3例 其中脑出血1例 脑梗死2例 痊愈7例 其中1倒为脑出血孕41周开颅手术同时剖宫产 母儿预后良好 15例病人的围生儿共16例 其中双胞胎1例 死亡5例 其中3例在母体内死亡 产后死亡2例 均为重度窒息死亡 其中1例为双胞胎中较小者 11例新生儿情况良好 文献回顾 郑州一家医院报道 1986 1 2007 12共收治妊娠期高血压疾病患者合并脑血管疾病10例 蛛网膜下腔出血4例 脑出血4例 脑梗死2例 发病率占妊娠期高血压疾病患者的0 4 10例妊娠期高血压疾病中轻度子痫前期1例 重度子痫前期9例 1例产妇死亡 1例胎儿死亡 仅l例正常围产保健 文献回顾 北京大学人民医院2006年赵耘报道 1995年7月至2005年6月10年收治妊娠相关脑卒中8例 脑出血2例 脑出血伴脑梗死2例 多发性脑梗死2例 单纯性脑梗死2例 重度子痫前期发病7例 1例胎死宫内 5例早产 文献回顾 2006年山东省一家医院报道 1998年1月 2005年12月8年中10例发生脑血管病 发生率30 2 10万确诊脑出血5例 上矢状窦血栓3例 腔隙性脑梗死1例 羊水栓塞致脑栓塞1例 脑出血患者中重度子痫前期 子痫 3例 脑血管畸形1例 血小板减少性紫癜1例 孕妇死亡2例 10例患者的发病时间有4例在孕晚期 2例在分娩期 4例在产褥期 2例病情进展迅速 出血量大 分别于入院后5小时 7小时死亡 其中一例于分娩时应用腰硬联合麻醉镇痛 穿刺针误入蛛网膜下腔 产后静卧两天后产妇感头痛 左下肢麻木乏力 管床医师认为是麻醉并发症 给予补液治疗两天无好转 并出现左上肢麻木 急请神经内科医师会诊 行CT检查示上矢状窦血栓 一例剖宫产术后高热 治疗7天好转 第8天出现头痛 剧烈呕吐 神经内科医师会诊 查体无阳性体征 仅对症处理 第10天病人视物不清 言语不利 查体颈项强直 巴氏征阳性 视乳头水肿 CT示上矢状窦血栓 文献回顾 南宁市一家医院报道 2001年1月至2011年12月11年中共收治重度子痫合并脑血管意外患者8例 2例脑血栓形成 6例脑出血 2例脑梗死 6例脑出血患者中死亡2例 8例胎儿中成活6例 但均有不同程度新生儿窒息表现 转儿科治疗后均痊愈 2例胎儿死亡 所有患者均经CT检查 2例脑梗死患者见脑内低密度病灶 6例脑出血患者见脑内高密度出血灶 2例患者行腰穿 见血性脑脊液 颅内压升高 眼底检查见视网膜出血水肿者7例 文献回顾 河南一家医院报道 年 月 年 月收治 例重度子痫前期并发脑血管病患者 检查脑出血 例 上矢状窦血栓例 多发性腔隙性大面积脑梗死者占 例 弥漫性脑水肿3例 2例孕妇死亡 原因为羊水栓塞 脑疝 新生儿全部存活 具有不同程度的头痛头晕 呕吐 一半的患者已经出现不同程度的意识障碍 例伴有一侧肢体活动受限患者均已出现不同程度的视力模糊 例间歇性的失明神经系统检查均呈阳性体征眼底检查可见眼底有不同程度病变即动静脉痉挛或比值增大或有棉絮状渗出 文献总结 脑卒中指持续时间超过24小时 急诊手术或死亡除外 突然发作的局灶性或全脑功能障碍 依缺血或出血性病因可将其分为脑梗死 脑出血和蛛网膜下腔出血等三类疾病 妊娠相关脑卒中通常是指脑卒中发生于整个孕期及产后6周之内 为孕期及产褥期罕见的合并症 然而却是导致母亲和胎儿病死率的重要原因 文献总结 妊娠相关脑卒中的主要原因有妊娠高血压疾病 脑血管畸形 感染以及羊水栓塞等 此外多产 高龄妊娠 多胎妊娠 糖尿病 水 电解质 酸碱平衡紊乱等代谢障碍也可能增加脑卒中的发生 有资料显示 重度子痫前期合并脑血管疾病占重度子痫前期的0 37 本病发病率虽不高 但发病突然 致残率和病死率均高 是导致孕产妇死亡的主要原因 文献总结 子痫及重度子痫前期并发脑血管病的病理机制全身小动脉痉挛 血管内皮细胞受损是其基本病理机理围生期血液高凝状态 血流慢 加之妊娠高血压疾病时小动脉痉挛 血液浓缩 血小板集聚易形成血栓 全身小动脉痉挛症状血管内皮受损症状脑组织出现缺血缺氧血管管壁沉血管管壁积聚大量的纤维蛋白样物质血液流动受限瘀滞毛细血管的通透性增强机体血液处于高凝状态脑血管内压增高血管发生痉挛性收缩机体血压骤升脑梗死 静脉窦血栓形成播散性血管内凝血脑缺血发作脑水肿症状颅内压迅速升高血管破裂大面积脑出血症状发生严重者可形成脑疝 增加患者的病死率 文献总结 重度子痫前期合并脑血管意外以脑出血多见 而脑血栓形成罕见 但其病死率相当高 脑血栓一般多发于老年人 年轻人少见 年轻人血栓形成要考虑患者本身存在高凝状态 高凝状态是指血栓形成的前期阶段 正常妊娠孕晚期时孕妇处于生理性的高凝状态 其病理生理变化具有脑血栓形成的发病基础 因脑血栓形成罕见 其病情常常被临床医师所忽视 文献总结 台湾的研究亦表明73 的脑血栓发生于产褥期 与产后血容量急剧减少致相对脱水和高凝状态 再加上产褥感染和本身的凝血障碍有关 其中颅内静脉窦血栓是由于颅内阻塞 引起脑静脉回流和脑脊液吸收障碍的一种脑血管病 在发展中国家 上矢状窦血栓产褥期发病占此类病的2 5 10 文献总结 临床表现前驱症状多为头痛 呕吐 恶心 肢体感觉及运动障碍 少数则表现为表情淡漠 言语不利等症状对于有神智障碍的子痫前期患者要警惕脑血栓形成的可能 尤其是没有使用镇静剂的情况下大部分前驱症状出现到诊断时间在4 72小时内 辅助检查 确诊主要通过CT MRI 数字减影血管造影 DSA 等缺血性梗死只有少数病例在血管闭塞后6h出现密度改变 多数在24h内可无表现 而在起病48h后 阳性检出率可以明显增高 脑出血患者在起病24h内可见阳性改变 辅助检查 CT扫描能够对出血性病变与缺血性病变进行准确的鉴别当头颅CT表现为脑皮质或皮质下低密度病灶时则表明为脑缺血性病变 反之则为失血性病变2 但是对于缺血性病变的鉴别 如脑水肿 脑梗死 有无静脉窦血栓形成 MR效果较好 磁共振静脉造影 magneticresonanceveinogral hy MRV 是诊断静脉窦血栓形成的较想的方法 辅助检查 MRI国外进行大量基础和临床的研究至今未发现 检查的近期和中远期不良反应和并发症 检查的意义不仅在于显示病变 更重要的意义是鉴别诊断 鉴别诊断 早发型重度子痫前期导致脑出血主要与子痫抽搐相鉴别两者发作前均常有头痛 头晕 视力障碍等前驱症状 但子痫发作时主要表现为反复间歇 强制性抽搐及昏迷 颅脑CT无出血灶 表现为脑缺血 水肿 脑出血时患者意识丧失急而深 迅速进入昏迷状态 并伴大小便失禁 鼾声大 瞳孔缩小或不等大 对光反射消失 同时肢体瘫痪 颅脑CT表现为脑实质内高密度区同时 还应根据患者有无糖尿病史 癫痫病史 结合辅助检查 排除糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷 癫痫等疾病 鉴别诊断 国外学者Fink等建议在孕期及围生期当患者出现任何神经症状尤其是突发性进行性头痛 伴随局部神经症状体征 抽搐及视乳头水肿时 应高度怀疑脑卒中 治疗 一般治疗要包括吸氧 降颅压 解痉保持水电解质平衡改善微循环等治疗措施并及时终止妊娠在降颅压治疗上以肼苯哒嗪 拉贝洛尔 硝苯地平 硝普钠等药物为主降压过程中应注意采用循序渐进的降压方法避免急剧降压造成患者器官缺血缺氧同时注意血压不宜下降过多在保持水电解质平衡的治疗上因患者有脑水肿出血症状入量的大小应根据心肺功能及尿量来决定 由于术后高凝状态 血容量减少更易发生血栓 故入量也不宜过少 一般为1500 2000mL 治疗 脑血栓的治疗以保护脑功能为主 治疗措施包括 1 一般处理 1 绝对卧床休息 减少搬动及干扰 保持头部局部低温 减少出血及降低脑代谢率 2 保持呼吸道通畅 防止误吸 必要时气管切开 根据血氧合状态监测进行氧疗 治疗 3 预防上消化道出血 保持水电解质平衡 急性期因脑水肿 脑出血 必须控制入量 可以根据心肺功能及尿量决定入量 一般为1500 一2000mL 4 一般发病24h内禁食 5 解痉 镇静治疗同妊娠期高血压疾病 治疗 2 防止脑水肿 可使用脱水剂或利尿剂 如甘露醇脱水治疗 也可以考虑用地塞米松减轻间质性脑水肿及脑血管痉挛 或者使用利尿剂 如速尿 但必须注意电解质平衡 3 改善微循环 复方丹参有改善微循环 扩张脑血管 增加脑血流量 促进侧支循环建立的药理作用 治疗 低分子右旋糖酐可增加血容量 改善微循环 降低血液黏稠度 减少血小板凝集性 4 个体化进行抗凝溶栓治疗 5 对因治疗 由于脑血栓形成是由于子痫前期所诱发 终止妊娠是去除病因 防止病情进一步恶化 加重脑损伤的根本措施 治疗 脑出血合理地行镇静 解痉 降压 止血及降低颅内压治疗对出血量 30mL 伴有明显脑受压或出现早期脑疝以及出血破入脑室者应开颅手术紧急情况下可开颅同时行剖宫产术 治疗 大便干燥及第二产程屏气用力等均可能加重病情故终止妊娠一般以剖宫产为宜终止妊娠后注意活动四肢及全方位活动各关节 防止致命性深静脉血栓形成 预防 子痫前期的病因不明 难以预防 当平均动脉压 140mmHg时 脑血管自身调节功能丧失可以造成脑出血 应高度警惕有研究指出 多数脑出血发生在抽搐前几小时 且患者有明显的头痛 头晕 视力障碍等表现 故重视患者主诉突发皮质盲者 应立即剖宫产并积极治疗有利防止脑血管意外 产后导致死亡的并发症 重度子痫前期并发脑血管疾病的患者 全身血管病变严重 术后血压如果下降不满意 发生大面积的脑水肿或脑梗阻 极有可能发生脑疝 剖宫产时小血管的持续开放是发生羊水栓塞的诱因 要密切观察生命体征的变化 总结 妊娠相关脑卒中好发于重度子痫前期 子痫 脑血管畸形 血液系统疾患 尤其血小板减少性紫癜 及营养状况差的孕产妇 多发生于分娩前后 但在孕期 分娩期和产褥期均可发生脑出血 脑梗塞 颅内静脉血栓等各种脑血管病 且早发型重度子痫前期患者发病率明显升高仔细倾听患者主诉 有神经系统 听觉 视力异常时警惕脑血管意外的可能 总结 当出现肢体瘫痰 颈项强直 瞳孔变小 病理反射阳性时 临床医生应考虑到脑卒中的可能 国外学者提出对高危期患者应密切注意脑血管疾病的各种诱因及患者的相关症状 体征 特别是视力出现问题 眼底病变严重的患者 一定要及早行 检查 及早做出诊断和