如何制定抗生素方案

如何制定抗生素方案 转载 发表者 赵东奇193人已访问 一 细菌分类 现将细菌分成以下几类 并拟出其用药大原则 1 G 菌 例如上感 青壮年肺炎 普通的用头孢一代二代 阿奇就可以搞定了 恐 怖菌代表是 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 此种要用到最顶级的万古霉素 替考 拉丁 利奈唑胺才能搞定 2 G 菌 例如医院获得肺炎 肠道感染 女性泌尿系感染 普通的用头孢三代和 或 喹诺酮就可以搞定了 恐怖菌代表 铜绿假单胞菌 选药 舒普深 泰能 美平 特治星 环丙沙星 马斯平 肺炎克雷伯菌 选药 碳青酶烯类 泰能 美平 鲍曼不动杆菌 选药 泰能 美平 省钱方案或尝试 舒普深 丁胺卡那 3 厌氧菌 一般消化系统的的胆道感染 幽门螺杆菌感染会用到 妇科感染也常用 到 如甲硝唑 替硝唑 克林霉素 4 支原体 儿科的支原体肺炎常用 阿奇霉素 5 立克次体 内科的恙虫病必用多西环素 强力霉素 6 其他杂菌 可考虑喹诺酮或阿奇来解决 二 抗菌药物分类及其抗菌谱 常用药物 1 青霉素类 1 青霉素 对 G 菌 G 球菌有效 我感觉 现在估计只有急性肾炎 恶急性感染 性心内膜炎 风湿热 化脑 梅毒这些非得用 PG 的病才会用它了 2 对 G G 均有效的广谱青霉素 代表药 美洛西林 哌拉西林 阿莫西林 此类 不仅对 G 有效 主要抗菌谱是对 G 有较强的作用 若加上 内酰胺酶抑制剂则效果更佳 例如哌拉西林 他唑巴坦 哌拉西林 舒巴坦 美洛西林 舒巴坦这些都是好药贵药 进口药 哌拉西林 三唑巴坦 即哌拉西林 他唑巴坦 特治星 劲药 对 G 厌氧菌均有强大作用 2 头孢类及头霉素类 一代 抗菌谱 G 常用药 头孢替唑 头孢拉定 二代 抗菌谱 G G 均有不太强的作用 常用药 针 头孢替安 头孢呋辛 口服 头孢克洛 希刻劳 口服好药 头孢丙烯 三代 抗菌谱 G 常用药 头孢他定 头孢曲松 罗氏芬 头孢甲肟 头孢地嗪 头孢哌酮 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 进口 劲药 四代 抗菌谱 G 比三代好一些 厌氧菌也有效 头孢吡肟 马斯平 劲药 头孢匹罗 虽是四代 但国产的效果很不怎么样 头霉素 头孢美唑 似头孢二代 噻马灵 拉氧头孢 似头孢三代 有一个特殊特点是对 3 喹诺酮类 对各种各样的细菌 包括 G G 甚至衣原体 支原体 结核菌均有作用 特点是 孕妇 16岁以下禁用 左氧氟沙星 进口的 可乐必妥 好药 环丙沙星 西普乐 依诺沙星 诺佳 莫西沙星 进口 拜复乐 嘱喹诺酮中最顶级的药 4 碳青酶烯类 属于抗 G 方面最顶级的药 对 G G 厌氧菌有极强大的作用 并倾向于 G 泰能 亚胺培南 西司他汀 进口 美平 美罗培南 进口 比阿培南 5 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸钾 均需与其他的复合效果才好 6 大环内酯类 对各种细菌均有用并偏向于 G 菌 其亮点是对支原体 衣原体有效 过敏少 不需 皮试 可替代 PG 过敏者 代表药 阿奇霉素 进口的 希舒美 7 克林霉素 亮点 对厌氧菌 G 效果好 过敏少 不需皮试 8 氨基糖苷类 偏向于 G 对厌氧菌无效 特点 有肾 耳毒性 肾功能不全禁用 临床上很少人会 喜欢用此类 除非是其他类药均耐药 或药敏示其敏感 偶尔用丁胺卡那 丁胺卡那 阿米卡星 链霉素 临床基本只用于抗结核 9 四环素类 副作用多 临床少用 亮点 对立克次体 支原体 衣原体有效 临床上似乎有且只 有恙虫病会用它 也似乎是恙虫病唯一可以选择的药 强力霉素 多西环素 恙虫病用药 10 万古霉素 对 G 有极强的作用 进口药 稳可信 目前抗 G 顶级药物 G 顶级药物还有 利奈唑胺 斯沃 替考拉 宁 11 其他 氨曲南 甲硝唑 灭滴灵 替硝唑 林可霉素 三 呼吸内科 肺部感染抗菌药选用举例 因呼吸内科使用抗菌药物最多 故以此为例 抛砖引玉 1 年轻人社区获得性肺炎 一般是 G 或支原体感染 故单用头孢一代或二代 或单用阿奇霉素 不除外有支原 体感染时更适合 或单用可乐必妥针 进口左氧氟沙星 偏重时 2 有基础病的老年人社区获得性肺炎 最好联合用药尽快控制感染 头孢三代 例如头孢地嗪 喹诺酮 例如国产左氧氟 沙星 或阿奇霉素 3 有基础病 医院获得性肺炎 1 不是很重的 生命体征稳定的 COPD 急性加重期很多都属于这个程度的 三代 内 喹 或者广谱青霉素 内 喹 例如头孢哌酮 他唑巴坦 国产左氧氟沙星 哌拉西林 他唑巴坦 国产左氧氟沙星 2 严重的 三代 内 喹 例如舒普深 拜复乐 或单用泰能或美平 3 重症肺炎 合并 G 败血症 极重度感染 可美平 美罗培南 或泰能 亚胺培 南 西司他汀 稳可信 进口万古霉素 ICU 常用的一个大包围组合 不同部位感染的抗生素应用 转载 发表者 赵东奇81人已访问 1 呼吸系统感染时抗生素的选用 1 1 上呼吸道感染 上呼吸道感染是一个统称 包括普通感冒 急性鼻窦炎 扁桃体咽炎 喉炎 咽炎 其病原体90 以上为病毒 常见的有鼻病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 等 细菌只占 10 左右 此类病人临床上多数表现为血象不高 病程较短 通常为1周 治疗以休息 多饮水及对症为主 不必使用抗生素 如果症状持续7 10 天没有改善 并出 现发热 白细胞升高 或发生化脓性或非化脓性并发症 风湿病 肾小球肾炎 时可使用抗生 素 抗生素首选青霉素族 青霉素 G 阿莫西林 也可选用一 二代头孢及大环内酯类药物 一般抗生素的疗程为 5 7 天 伴有风湿病 肾小球肾炎者 10 14 天 若有严重化脓性 并发症者抗生素疗程可视病情延长 1 2 下呼吸道感染 是最常见的感染性疾病 包括急慢性支气管炎 肺部感染等 其病 原体有细菌 常见的有革兰氏阳性球菌 如肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 如 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 变形杆菌 厌氧杆菌 如棒状杆菌 梭形杆菌等 病毒 真菌 原虫 支原体 衣原体等 成人细菌感染率为 80 儿童为 70 在免疫抑制状态 老年 大量使用激素 抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升 高 目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主 主要为肺炎球菌 其 次为革兰氏阴性杆菌 最常见的为肺炎克雷伯杆菌 院内获得性感染约 60 为革兰氏阴 性杆菌 其中最多的是绿脓杆菌 院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选 但近年来细 菌的耐药性有了较大的变化 如肺炎球菌对苯唑西林 氨苄西林耐药率达 50 对红霉素 及克林霉素耐药率达 50 70 金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达 97 以上 对红霉素及克林霉素耐药率达 70 左右 对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报 道 但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低 特别是新一代喹诺酮类药物 故复方新诺明和喹 诺酮类合用常常可以获得理想的疗效 院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素 羟氨苄青 霉素或二代头孢菌素 合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素 根据血药浓度与效应 关系 抗菌作用随着血药浓度的增加而提高 分次给药可使总有效时间增加 内酰胺类抗 生素主张分次给药 对于轻 中度感染可口服给药 对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病 的患者主张静脉给药 并可联合使用抗生素 一般二联即可达满意效果 下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制 1 2 1 喹诺酮类抗生素 是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物 其具有组织浓度高 最低抑菌浓度低等特点 该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2 倍 在肺泡上皮中比血 液中高 2 3 倍 在肺泡巨噬细胞中比血液中高9 15倍 1 2 2 内酰胺类抗生素 在治疗呼吸道感染中应用最为广泛 主要包括青霉素族 头 孢菌素族及非典型 内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素与 内酰胺酶抑制剂 棒酸 舒巴坦 合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生 泰能 特美汀 马斯平对革兰氏 阳性球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧杆菌均有强效杀菌活性 1 2 3 大环内酯类抗生素 最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染 对革兰氏阳性球菌 肺 炎链球菌 金黄色葡萄球菌 有强大的抗菌活性 对革兰氏阴性杆菌 如流感嗜血杆菌 及梭形 杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性 并对不典型肺炎 支原体 衣原体 军团菌 有肯定疗 效 其新一代药物 如罗红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 对胃酸稳定 生物利用度高 组织细胞 浓度及血药浓度高 维持持久 不良反应少 1 2 4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性 其主要不良反应为耳毒性 肾毒性 不良反应与血药浓度密切相关 此类抗生素有很长的抗生素后续效应 这一现象 呈浓度与时间依赖性 故主张短疗程 大剂量 每日 1 次的治疗方案 此类药物通过细胞 摄取进入细胞内 速度缓慢 局部用药能保持良好的浓度 2 消化系统感染及抗生素的应用 2 1 胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急 慢性炎症病变 多为结石 肿瘤所引起 的继发性病变 而炎症又促进了结石的形成和增多 并有较高的病死率 11 8 正常情况 下 胆汁是无菌的 由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的 上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染 感染胆系的细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约 肌反流入胆道 故致病菌与肠道菌丛基本一致 以大肠杆菌为主 其次为假单胞菌 肠球菌 变形杆菌 且常为两种以上的混合感染 厌氧菌感染率比其他部位高51 左右 选用抗生 素时应考虑致病菌种 细菌耐药性 抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素 胆汁培养 及药物试验具有重要的指导意义 在得到药敏试验结果之前 要选择具有强大抑菌或杀菌力 在胆汁中浓度高 不良反应小的药物 2 1 1 青霉素类 青霉素 G 在胆汁中浓度不高 对胆系感染一般无效 羟氨苄青霉素 羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度 效果不理想 而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大 的杀菌活性 同时 胆道浓度高于血清浓度 2 1 2 头孢菌素类 第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效 故肠球菌感染时可用 二代 头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效 头孢呋肟 头孢羟唑 头孢氧哌唑钠 先锋必 的胆道浓度高于血清浓度 可用于胆系感染 但对绿脓杆菌无效 三代头孢对革兰氏 阴性杆菌 绿脓杆菌有强大杀菌能力 且肾毒性低 但对革兰氏阳性球菌不如第一 二代 2 1 3 喹诺酮类 对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性 在胆汁中可达 有效浓度 对胆道混合感染病人较为适宜 但对中枢神经系统 肝 肾 骨有一定毒性 2 1 4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用 但因有耳 肾毒性使其在 临床上的应用受到一定的限制 对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药的肠球菌对新近研发出 来的唑烷酮类抗生素 Linezol2id 及 Oritarancin 敏感 2 1 5 甲硝唑 对常见厌氧菌有较强的抗菌活性 且胆汁中浓度大于血清浓度 故常用于 胆系感染的治疗 与其他药物联合使用具有较好的疗效 常用的联合用药方案为甲硝唑加氧 哌嗪青霉素 或加二 三代头孢 除头孢他定 头孢美他醇 或加喹诺酮类药物 均可获得良 好的效果 2 1 6 大环内酯类抗生素 对革兰氏阳性球菌有一定抗菌活性 胆汁中浓度大于血清浓度 但 有一定肝毒性 故肝功能受损者慎用 胆系感染抗生素一般采取静脉给药方式 应用至体温 正常 症状消退后 3 4 天即可停药 对于病因不明的严重感染 需要较长时间用药时 容易 产生细菌耐药 应采取联合用药 2 2 腹腔感染 2 2 1 肝硬化伴有腹腔感染 肝硬化患者免疫力低下 易发生细菌性腹腔感染 且腹腔感 染与病死率有直接关系 感染的细菌以大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌居多 较为理想的抗生 素是第三代头孢菌素 喹诺酮类药物由于其抗菌谱广 抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感 染 但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50 发生腹腔感染后 患者病情迅速恶化 故强 调早期 足量 联合应用抗生素 开始几天剂量要大 不能等待细菌培养结果 根据治疗反应 及培养结果调整用药 用药时间不少于两周 2 2 2 其他原因的腹腔感染 经常是多种细菌的混合感染 治疗需选用对多种细菌有效的 抗生素 国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物 严重感染联合用药 能静脉给药尽可能 静脉给药 并分次给药为宜一般血象正常 体温正常3 5天停药 3 泌尿系感染 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统 感染85 的尿路感染为大肠杆菌所 致 其次为副大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌 厌氧杆菌及葡萄球菌等 经验治疗给予复方 新诺明 诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗3天后若病情没有改善则根据药敏结果换药 用药前 应先行尿培养加药敏试验 要尽可能选用肾毒性小 不良反应少 服用方便 细菌不易 产生耐药性的抗生素 并尽可能单一用药 单一用药失败 严重感染 混合感染或出现耐药 菌株后应联合用药 但一般以二联为主 常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三 代头孢菌素 由于这些药物半衰期均较短 1 日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度 达 到最佳治疗效果 疗程一般为2周 4 中枢神经系统感染及抗生素的应用 中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症 早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生 命 减少后遗症的关键 中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌 肺炎球菌 单 核李司特菌及流感嗜血杆菌 对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的 药物 才能在中枢神经系统中发挥作用 红霉素 林可霉素 氨基糖苷类不易达到中枢神经 系统病灶 而氨苄青霉素 青霉素 磺胺药 头孢噻肟 头孢曲松 美洛培南都是治疗中枢 神经系统感染的有效抗生素 中枢神经系统感染多为一种细菌的感染 故采用一种有效的抗 生素即可 尽量采用杀菌药 静脉给药 剂量宜大 联合用药必须要有明确的指征 中枢 神经系统感染也可鞘内给药 但要注意小剂量 低浓度 慢速度逐次给药