宫外孕护理病历.pptVIP

护理病历 高珊 泌尿妇科 病历汇报 一般资料 边艳丽女34岁汉族籍贯北京市文化程度大学已婚入院诊断 异位妊娠入院方式 门诊步行 主诉 停经45天 下腹部疼痛 阴道有少量出血入院原因 患者停经45天 下腹部轻度疼痛 阴道有少量出血 尿HCG阳性 为行进一步治疗收住我科 既往史 既往体健家族史 否认家族史过敏史 否认药物 食物及花粉过敏史长期用药史 既往无长期用药史皮肤情况 全身皮肤完好视力障碍情况 视力正常 入院评估 日常生活能力评定能力100分辅助检查 B超示 子宫内膜增厚 左附件区可见一1 6 1 3cm无回声区 内可见卵黄囊 胎芽及胎心搏动尿HCG 阳性血HCG 1000MIU ML 目前主要治疗 补液 5 葡萄糖500ml静点术前准备急诊手术 护理诊断及措施 护理诊断及依据 疼痛 与卵囊扩大有关护理措施 1安抚患者紧张情绪 告知患者绝对卧床 避免做增加腹压的动作 2尽快术前准备时间 护理诊断及措施 护理诊断及依据 潜在并发症休克 与妊娠囊破裂有关护理措施 1告知患者绝对卧床 避免做增加腹压的动作 2给与心电监护监测观察患者有无血压血压下降 阴道出血 剧烈腹痛 脉搏快而弱 应警惕有内出血或休克 应及时通知医生 建立静脉通路 采集血标本 做好备血准备 护理诊断及措施 护理诊断及依据 焦虑 与惧怕丧失器官有关护理措施 安抚患者紧张情绪 耐心热情的设法消除患者的顾虑以及恐惧和其他不安的想法 护理诊断及措施 护理诊断及依据 疼痛 与手术伤口有关护理措施 1给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛 2必要时遵医嘱给予适量的止痛剂 护理诊断及措施 护理诊断及依据 潜在并发症出血 与手术有关护理措施 1向医生了解手术情况 术后有无特殊护理要求及注意事项 2严密观察生命体征的变化 3观察患者有无出血情况 如伤口敷料有无渗出 阴道有无出血 观察有无血压下降脉搏快而弱 口唇面色苍白 烦躁不安 出冷汗等内出血征象 应及时通知医生 护理诊断及措施 护理诊断及依据 知识缺乏 与缺乏和对自身疾病的相关知识有关护理措施 了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度 做针对性的宣教 想患者介绍宫外孕的发病原因 手术步骤及治疗方案 并向患者讲述好转病例增加患者对疾病好转的信心 护理记录 2013 3 211AM患者入院第一天 因 异位妊娠 收入我科治疗 即刻给予心电监护示 体温36 8 脉搏80次 分呼吸19次 分血压114 84mmHg 患者主诉 阴道有少量血液流出 下腹部疼痛 遵医嘱定于今日行急诊剖腹探查术 已向其讲解术前教育 手术区域已备皮 遵医嘱行无菌导尿术 术程顺利 以协助其更换病号服 左臂血压为130 90mmHg 右臂血压为126 84mmHg 12NM患者进入手术室 2PM患者在全麻下经腹左侧输卵管伞部病灶清除术 患者安返病房 留置尿管通畅 尿色淡黄 量约300ml 医嘱给予心电监护24小时 持续氧气吸入 禁食水静脉留置针通畅 由手术室带回静点一组 现静点顺利 已为患者使用床档 现患者呈去枕平卧位 呼之能应 能正确回答问题 阴道有少量出血 色淡红 伤口处腹带加压包扎 干燥无渗出 指导患者有效咳嗽以减轻腹部疼痛及术后指导 护理记录 3 38AM术后第一天 夜间持续心电监护监测示 脉搏84 90次 分 呼吸18 19次 分 血压114 125 80 89mmHg 遵医嘱已为患者枕枕头 患者未诉不适 已为患者讲解麻醉药的术后反应 复查血常规与血HCG结果无明显异常 血HCG下降至281 7MIU ml 9AM遵医嘱为患者拔除导尿管 患者已自行排尿 3PM体温36 3 脉搏88次 分 19次 分 腹部伤口敷料干燥无渗出 患者以排气已告知医生遵医嘱进食少量流质饮食 患者饮食指导已做 嘱患者适量下床活动 3 48AM体温36 7 脉搏80次 分 呼吸19次 分 血压110 70mmHg 术后第二天 患者精神好 未诉不适 阴道无出血情况 伤口敷料干燥无渗出 患者已排便 遵医嘱给予半流质饮食 饮食指导已做 3 510AM体温36 5 脉搏74次 分 呼吸18次 分 术后第三天 患者神志清楚 食欲好 未诉不适 阴道无出血 伤口敷料干燥无渗出 遵医嘱给予患者普食 饮食指导已做 患者今日复查血HCG下降至34MIU ML 3 79AM患者病情平稳 血HCG下降可 遵医嘱明日出院 出院指导 保持良好的卫生习惯 勤洗浴 勤换衣注意外阴清洁 禁止性生活1个月防止发生盆腔感染 护理经验及体会 护士要用细心 爱心 耐心 责任心来对待每一位患