跟骨骨折08

跟骨骨折,Calcaneal Fractures,流行病学,Epidemiology,流行病学,75%为关节内骨折,常伴有脊柱骨折,外形及解剖结构的特殊治疗困难预后较差,占跗骨骨折60%,占全身骨折2%,负重行走,足部最大的跗骨,15%为双侧,50%足负重,跟骨的解剖,Anatomy,跟骨的解剖,特点：不规则的矩形体、前宽后窄4关节组成 距下关节松质骨组成，周围皮质骨极薄后关节面-骨小梁密度最高载距突-皮质骨最厚,前中后,+跟骰,跟骨的解剖,中央三角区(跟骨骨髓窦)，跟骨力学结构的薄弱区,跟骨骨髓窦,跟骨沟,高度14-16mm,腓骨长肌,外踝网,外踝前A,跟骨的解剖,吻合支,跟网,腓骨短肌,腓骨肌下支持帚,跟骨血供丰富外侧：,跟外侧A、跗外侧A、腓A穿支,内侧：胫后A-足底内侧A,足底外侧A,损伤机制,Mechanism,损伤机制,坠地伤多见依据在空间相应的足位和作用肌力不同 而出现不同的骨折形式,高处坠落，垂直暴力跟骨压缩或舌型骨折跑、跳，跟腱收缩跟骨撕脱骨折足突然内翻跟骨前突骨折足突然外翻载距突骨折,跟骨结节撕脱骨折,跑、跳，跟腱收缩跟骨撕脱骨折,载距突骨折,足突然外翻载距突骨折,跟骨前突骨折,足突然内翻跟骨前突骨折,跟骨压缩性骨折,高处坠落，垂直暴力跟骨压缩骨折,跟骨骨折的发生机制(原始骨折线),跟骨的负重点： 位于下肢力线的外侧,轴向应力,跟骨的后关节面,跟骨的后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力,原始骨折线,距骨,跟骨骨折的发生机制(原始骨折线),舌型骨折的继发骨折线,继发骨折线,原始骨折线通过后关节面的位置变化不定,载距突内1/3,载距突中1/3,外侧壁外1/3,继发骨折线,Essex-Lopresti骨折线位于跟腱止点的住置,远侧,近侧,舌型,关节塌陷型,塌陷型骨折的继发骨折线,Essex-Lopresti,继发骨折线 位于跟腱止 点前方、后关节面的后方,跟骨骨折的分型,Classifications,跟骨骨折的分型,临床分型： 以跟骨侧位和轴位x线为依据 较实用、能接受、至今仍应用CT分型： 清楚显示骨折线的走行、骨折块 大小和位置,舌 型 tongue-type关节塌陷型 joint depression-type,Essex-Lopresti分型 1952年,关节外骨折关节内骨折,关节内骨折分型,临床分型,Essex-Lopresti分型,临床分型,Rowe分型（1963年）WarrichWatson Jones,型：a.跟骨前结节骨折 b.载距突骨折 c.跟骨结节内侧的垂直骨折型：跟腱止点附近的撕脱骨折型：不累及距下关节的斜形骨折型：累及距下关节的斜形骨折型：粉碎性中失塌陷性骨折,关节外,关节内,临床分型,跟骨骨折Rowe分型,型：(关节外骨折)A.跟骨前结节骨折B.载距突骨折C.跟骨结节内侧的垂直骨折,临床分型,跟骨骨折Rowe分型,型：(关节外) 跟腱止点附近的撕脱骨折,临床分型,跟骨骨折Rowe分型,型：(关节外) 跟骨体骨折(未累及距下关节的斜形骨折),临床分型,跟骨骨折Rowe分型,型：(关节内) 跟骨体骨折及载距突纵行骨折(累及距下关节),临床分型,临床分型,临床分型,临床分型,跟骨骨折Rowe分型,型：(关节内) 距下关节的压缩骨折,临床分型,OTA分类,通过AO、北美OTA(矫形创伤协会)和国际骨折修复协会发展或改编的分类,关节外跟骨骨折(撕脱)-73A关节外跟骨体部骨折-73B关节内跟骨骨折-73C,OTA分类,关节外跟骨骨折,后粗隆,撕脱,载距突,跟骨前突,A组,OTA分类,关节外跟骨体部骨折,B组,B1 无移位,B2有移位,简单,复杂,Bhler角0,OTA分类,关节外跟骨体部骨折,B组,B3 合并跟骰关节骨折,劈裂,合并塌陷,劈裂和塌陷,OTA分类,关节内跟骨骨折,C组,C12片段关节,外侧,内侧,中央,(累及背侧关平面),OTA分类,关节内跟骨骨折,C组,C2-3片段关节 (累及背侧关节面)C3 =4片段关节,中外侧,外一内侧,中一内侧,CT分型,CT 能清楚显示骨折线的走行、骨折块 大小和位置CT分型： 区分5部分主要片段载距突片段前突起片段跟骨结节片段后关节面片段前关节面片段,CT分型,zwipp和Tscheme分类： 分类要确定片段和累及的关节面 积分制根据累及主要片段和关节面的数目区 分骨折严重程度 积分高则预后差 Sanders分类： 能准确地反映出穿过后关节面的骨折的位置和数量，是目前常用的分类方法.,CT分型,Sanders分类：,II型,IV型,III型,I型无移位,II、III型手术效果较好,诊断,Diagnosis,临床疼痛后足部肿胀畸形足弓内血肿不能负重骨筋膜室综合症（2-5 ）,诊断,影像学检查 基本放射诊断,扩展放射诊断CT冠状面、轴位,侧位片轴位片（Harris位）正位片（AP位）斜位片Brden位,Radiographic Assessment,放射学评价,跟骨侧位片,用于评价跟骨高度的丧失，即Bhler角,跟骨的Bhler角和Gissane角,Bhler角正常25-40,Gissane角正常13510,跟骨轴位片（Harris位）,用于评价跟骨结节的内翻和跟骨的宽度,跟骨轴位角 正常 17,跟骨正、斜位片,用于评价跟骨前突和跟骰关节受累的情况,跟骨Brden位,方法： 踝关节中立位时，下肢内旋40，X线头侧倾斜10至15,跟骨Brden位,用于评价后方骨折块的移位程度,跟骨Brden位,10,40,30,20,冠状位CT扫描,冠状位CT扫描,主要片段的位置跟骨扩大或短缩后关节面移位载距突大小前、中关节面参与腓骨肌腱、姆长屈 肌移位,冠状位CT扫描,CT冠状面扫描、Sanders II型、跟骰关节受累,跟骨骨折的治疗,Treatments,治疗目的,恢复距下关节面的平整恢复跟骨的高度,即Bhler角 恢复跟骨的宽度恢复跟骨结节的外翻位置复位跟骨-腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能如果骨折累及跟骰关节,则同时进行复位,制定治疗计划,患者的年龄健康状况骨折类型 (手术指征)软组织损伤情况手术医生的临床经验器械的准备 C-臂机、小的骨折块固定系统、牵引复位器等,手术指征关节外骨折a.鸟嘴样骨折b.跟骨前突骨折（骨不连）C.跟骨体骨折（严重高度、长度、 宽度）d.外侧壁膨出腓骨肌嵌顿,手术指征关节内骨折根据骨折严重程度判断a.Bhler角15或消失、反 角,Gissane角90或135b.距下关节面不平整2mmc.跟骰关节不平整2mmd.伴有跟骨周围脱位E.跟骨外侧壁膨出,腓骨肌包埋F.跟骨轴线明显内外翻15根据跟骨骨折后关节面分型Sanders分类、型,型主张期融合OTA分型 B2、 B3、 c型,手术时机的选择,急诊手术（伤后1224小时内） 张力性水泡出现前或伤后10-14天 皮肤皱折试验（+）Wrinkle test伤后4、5周以后不宜再行切开复位手术,手术方法,入路外侧入路,改良延长外侧“L”型切口,外侧入路,Gould 1984,优点：充分暴露距下关节准确复位骨折块可对跟骨外侧壁进行减压能暴露跟骰关节有足够的空间放置内固定钢板,注意点：腓肠皮神经 腓骨肌腱,1-1.5Cm,切口皮瓣不接触显露,内、外侧联合切口,对距下关节暴露更清晰、复位更精确对包含载距突的内侧骨块复位更容易伤口发生问题的机会更少,内、外侧联合切口的优点,体位,单侧：侧卧位双侧：俯卧位,切复内固定内固定选择 骨片钉、克氏针、空心钉 系统、1/3半管形钢板、重建钢板、Y、H型钢板、AO钢板切开复位,OTA矫形创伤协会,侧位观TF跟骨结节骨折块ALF前外侧骨折块LJF-外例关节骨折块SF -载距突骨折块,上下观AMF-前内侧骨折块,OTA,TF短缩、嵌顿SF向内旋转移位LJF向外旋转移位距下关节面移位,CT冠状面,跟骨结节块外侧皮质块将后关面骨折块包埋外侧皮质骨翻开,复位A.跟骨结节块B内侧壁骨折块C.外侧壁骨折块,切开复位内固定,切开复位内固定,术后治疗,抬高患肢5-7天，维持在90功能位使用闭式引流24-48 H术后24-48 H开始操练踝关节和距下关节功能术后4-6周开始练习负重行走术后1年取出内固定物,临床病例介绍,cases,32M,例一：,跟骨骨折例一：,R0,R0,例二：,跟骨骨折例二:,跟骨骨折例二:,跟骨骨折例二:,手术并发症及预防,Complications & Preventions,并发症,皮瓣坏死、伤口不愈合及感染主要骨折块发生再移位骨折复位不良腓肠神经及腓骨肌腱损伤,预防,手术时机选择 Wrinkle test(+)术中注意对软组织的保护，“不接触技术”，外侧“L”形切口使用全厚皮瓣，皮瓣之间不能再作分离常规使用引流，避免血肿压迫从决定手术至伤口拆线期间，患者禁烟术后3周拆线术后常规使用抗菌素,皮瓣坏死、伤口不愈合及感染,预防,应恢复跟骨结节的正常力线（轻微外翻），术中轴位摄片（Harris位）可避免之,骨折复位不良,预防,避免术后过早负重术后开始负重的时间至少应在4-6周以后,主要骨折块发生再移位,预防,术中仔细分离，在外侧“L”形切口的近端和远端都应注意对腓肠神经的保护有限骨膜下剥离，避免损伤腓骨肌腱,腓肠皮神经及腓骨肌腱损伤,后期并发症 慢性跟痛,Late Complication -Chronic Pain,慢性跟痛发生的原因,创伤性关节炎距下关节撞击症外踝下撞击症（或称为跟腓撞击症）前踝撞击症足跟脂肪垫萎缩交感神经介导的疼痛综合征,慢性跟痛的治疗,跟骨外侧壁减压术距下关节植骨固定术距下关节融合术,总结,Conclusion,跟骨关节内骨折,开放骨折？,是,II-III开放,I-开放,清创跟