糖尿病2

尽早使用胰岛素 治疗2型糖尿病的新策略 杨惠明,云南疼痛病医院,一、原来治疗2型糖尿病的模式：,近年来多数专家提出，新发2型糖尿病（T2DM）患者尽早使用胰岛素（Ins）治疗，有利益迅速恢复胰岛细胞的部分或全部功能，同时改变胰岛素抵抗（IR）。减少慢性并发症的发生，甚至有些患者不再使用降糖治疗，也能保持正常血糖多年，使原来的“阶梯疗法”发生动摇。,胰岛素已在临床上应用80多年，不知抢救了多少糖尿病患者的生命，遗憾的是多年来对于T2DM的治疗沿袭的还是“先从饮食控制，继而是单一或联合应用口服降糖药，不得已才使用胰岛素”这种阶梯式治疗模式。另外许多糖尿病人更是对胰岛素心存偏见与误解，宁可血糖长期控制不好，也不愿意使用胰岛素，甚至个别患者认为打胰岛素就如“打毒品一样，戒不掉”的错误认识，白白错过了最佳治疗时期，胰岛素细胞功能难恢复，致使可以避免的并发症出现。T2DM患者应当尽早使用胰岛素，只要使用得当，不仅安全，而且会带来很好的益处。,二、T2DM发病机理主要是胰岛功能缺陷和胰岛素抵抗（对此也有用不同的观点）,1、最有力的论据是对美国PIMA印第安人的调查结果发现，糖尿病人与健康人群的胰岛素敏感性并没有明显差别，区别在于前者胰岛素分泌功能明显降低，并由此提出：“胰岛细胞功能衰退是导致T2DM发生的主导因素”。,2、UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）研究显示：在T2DM患者初诊时，病人细胞的功能约为正常人的50%，随着病程的延长，细胞功能将以4.5%的速度进行性下降。就是说早在T2DM前期，已经有胰岛细胞功能减退没有胰岛素功能的失代偿，糖尿病就不会发生，胰岛素抵抗没有提到重要地位。从单纯降糖到注意胰岛功能的保护，而胰岛素扮演了极其主要的角色。,三、临床试验证明，尽早使用强化胰岛素治疗，可使胰岛功能恢复正常,1、1997年，以色列专家IIKOVA等对14例新诊断的T2DM患者使用胰岛素泵强化治疗两周，然后停药，其中9例病人仅通过饮食控制就可以使血糖水平保持正常，平均达3年以上。这说明T2DM早期，胰岛细胞功能损害是可逆的。早期应用胰岛素强化治疗新发T2DM，可以明显改善病人的胰岛功能，又达到治疗的目的。2、我国翁建平教授等合作研究的早期对T2DM患者进行强化胰岛素治疗，其效果明显好于传统治疗方法。该研究成果的论文刊登于2008年7月出版的国际权威医学杂志柳叶刀上。从2004年到2006年，翁建平教授会同国内9家医院专家，开展早期对T2DM进行强化胰岛素治疗的研究，共选取382名25-70岁血糖浓度为7.0mmol/L16.7mmol/L的患者，随机分配胰岛素治疗组和口服降糖药治疗组。在血糖恢复正常并维持两周后停止，然后患者进行饮食和锻炼上的调整。经过长期观察对比，专家们发现胰岛素治疗组的患者，达到血糖控制目标的人数比口服降糖药治疗组的更多，时间也更短，而且患者一年后的血糖缓解率比口服药组明显提高。这一研究结果证明，相比传统的阶梯式疗法，早期强化胰岛素治疗，使新诊断的T2DM患者的细胞功能更好地恢复，并得到维持，从而获得更好的疗效。说明若患者一旦确诊为T2DM应及早接受短期强化胰岛素治疗。3、更重要的是早期强化胰岛素治疗能够恢复Ins分泌的第一时相和第二时相，更接近正常人的胰岛素分泌时相，从而克服患者胰岛素分泌迟缓或减弱，血糖就能自然得到控制，也不易出现餐后高血糖。并不像以前人们认为的胰岛细胞已经死亡，而是休眠。因此尽早使用胰岛素进行强化治疗，有可能激活被抑制的细胞。4、另外许多对磺脲类药物继发性失效（发病率为510%）者，可以重新恢复该药的敏感性，说明胰岛素的分泌功能已经恢复。,改善胰岛素抵抗、经Ins强化治疗减少并发症的发生,四、改善胰岛素抵抗,五、经Ins强化治疗减少并发症的发生,所谓胰岛素抵抗，是指需要用超常量的胰岛素才能引出正常用量的反应，其本质为胰岛素的活性低或周围组织对胰岛素的敏感性降低。长期高血糖可使葡萄糖转化系统功能降低，受体后缺陷或胰岛素抵抗（IR）。芬兰学者观察到胰岛素治疗使胰岛素作用的受体后缺陷得到部分逆转，从而保持血糖正常值。此外经过两周治疗以后，平均每日胰岛素需要量下降23%。迄今临床上并没有证据显示，应用胰岛素可以增加外周组织对胰岛素的不敏感性。,UKPDS试验表明HbA1C（糖化血红蛋白）每增加1%，心梗危险性增加14%，卒中的危险性增加12%，充血性心力衰竭危险性增加16%。通过强化治疗可以显著减少T2DM的微血管慢性并发症。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7%即可显著降低微血管病变（眼底病变、肾的病变）但空腹血糖6.0mmol/L，糖化血红蛋白5%才能显著减少大血管病（心肌梗死、脑卒中）。目前还没有那种口服降糖药与胰岛素媲美，即便是将两种或两种以上降糖药联用，降糖效果的增加也很有限。如二甲双胍平均降低血糖2.0-3.0mmol/L，磺脲类平均降低血糖5nnol/L，阿卡波糖平均降低血糖1.7-2.8mmol/L。而且像磺脲类等促胰岛素分泌剂还存在着随着病程的延长，疗效递减的现象（继发性失效）。目前主张血糖降得越低越好（低血糖除外），而Ins就是最佳的选择，当然前提是要合理应用。,六、强化治疗的风险：,2、体重增加 使用Ins（特别是用量较大时）可引起体重增加，但这并非不可克服，一方面要加强饮食控制及运动锻炼，还可以将注射胰岛素与双胍类药物联合应用，避免体重增加，又使血糖得良好的控制。,1、低血糖 通过胰岛素的强化治疗，血糖得到严格的控制，大大减少慢性并发症，与此同时，低血糖风险也相应增加，但不能成为排斥胰岛素应用的理由。随着新的Ins类似物的出现，在同等疗效情况下低血糖的发生率明显减少，如预混Ins，根据快慢的比例而来选择，改进Ins治疗策略，能够做到取长补短，完成达标。另外通过加强糖尿病人教育和血糖自我监测也是一个主要环节。,七、强化胰岛素治疗的应用,1、什么是强化胰岛素治疗：即使用胰岛素进行多次（每日3次或3次以上）多成分的胰岛素注射方法。 2、新发T2DM：在3个月内已经确诊的患者，据可靠资料推算，中国每年有480万新发患者，且还在以每年12%的速度递增，将近30%的新患者（确诊3个月内）比较重。 3、使用强化Ins治疗的指标： 空腹血糖11.1mmol/L，糖化血红蛋白9%，这些可以不走阶梯疗法，而一步到位，早期使用Ins进行短期强化治疗。,附：胰岛素的给药方法,.胰岛素泵（也称人工胰腺）：它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式，通过与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素，它能按照人体的需要量给药。 .MDI（基础+餐时）注射：用短效（餐时）+中效或长效（基础）交替注射。 .预混胰岛素：把短效和中效两种作用时间不同的胰岛素预先混合好。例如：诺和灵30R（30%短效+70%中效）、诺和锐50R（50%短效+50%中效）、优泌乐25R（25%短效+75%中效）等。 .注射胰岛素时间：最短2周，最长3个月。 .停用Ins的指标：空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，而不以HbA1C达标为目的。停用Ins2-3天，若血糖仍达标，则进行饮食、运动控制，监测空腹血糖和餐后血糖，前3个月监测频率为每月一次，第4个月开始改为每3个月1次。 .如果血糖重新升高，则按传统疗法继续治疗。经强化治疗，血糖短期内也没有达标，此时继续使用Ins，也可以使用口服药物治疗。总之，T2DM患者中早期使用Ins已成为当今国内外共识，但要真正把握这一先进观念，落实到临床具体治疗中，还要做许多耐心细致的工作，宣传教育是关键的一环，不仅仅是对糖尿病患者，也包括我们医务人员自身。注：胰岛素用量计算1、胰岛素开始治疗时，第一次胰岛素剂量确定方法有两种0.4病人体重（Kg）=日胰岛素量空腹血糖（mmol/L）1.8=日胰岛素用量日用量分为早、晚餐前，早餐2/3，晚餐1/3或平均分配，最