高处坠落至重度多发伤护理查房

高处坠落至重度多发伤护理查房高处坠落至重度多发伤护理查房重症监护室2017.10多发伤定义 ：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断，防止遗漏伤情。头颅伤，颈部伤，胸部伤，腹部伤，骨盆等多处骨折，软组织伤多发伤特点： 1.伤情变化快、死亡率高 2.伤情严重、休克率高 3.伤情复杂、容易漏诊 4.伤情复杂、处理矛盾 5.抵抗力低、容易感染多发伤的三个死亡高峰： 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 第二死亡高峰：出现在伤后 6-8h之内，这一时间称为抢救的 “黄金时间 ”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。病史汇报：病史汇报：患者赵建付，男， 71岁， 2017.10.20以 “高处坠落伤至全身多发伤 5小时余 ”为主诉收入我科。 神志清楚，回答切题，查体合作。 T： 36.5 P ： 95次 /分 R： 25次 /分 BP： 140/78mmHg诊断： 高处坠落伤至重度多发伤 一 . 重度颅脑损伤 1.颅骨骨折 2.外伤性蛛网膜下腔出血 3.硬膜下出血 4.颅底骨折 5.颅内积气二 . 多发性骨折 1. 腰 3椎体骨折 2. 双侧桡骨远端骨折 3. 双侧跟骨粉碎性骨折 4. 左侧髌骨粉碎性骨折 5. 右足多发性软组织挫裂伤 护理诊断： 组织灌注不足 与失血过多有关 皮肤完整性受损 与多发创伤、被动体位及卧床有关 舒适的改变 -疼痛 与各外伤及损伤有关 有营养失衡的危险 与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关 有感染的危险 与留置各种管路、外伤有关 有深静脉血栓形成的危险 与骨折及长期卧床有关 恐惧焦虑 与健康状况改变，病情危重有关组织灌注不足组织灌注不足 与 失血过多有关目标：快速纠正体液不足措施： 1.迅速建立中性静脉和外周静脉通道2.遵医嘱予快速补液输入胶体、等渗盐水3.密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化评价：患者皮肤红润，血压、尿量、静脉压均在正常范围皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与多发创伤、被动体位及卧床有关目标： 受损处皮肤愈合、未发生压疮措施： 1.皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。2.受压部位给予减压贴应用。3.使用气垫床 。4.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 。5.加强营养 。评价：擦伤处以逐渐愈合，未出现压疮舒适的改变 -疼痛舒适的改变 -疼痛 与各外伤及损伤有关目标： 患者疼痛感减轻，安静卧床措施 ： 1.遵医嘱给予镇痛剂：舒芬太尼应用2.积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛3.保持床单位清洁干燥 ， 舒适4.进行护理操作时动作应轻柔评价：患者现安静卧床可合作有营养失衡的危险有营养失衡的危险 与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关目标：能够保证机体所需热量、水分、电解质的摄入措施： 1.遵医嘱给予肠道外营养 如静 脉滴注 氨基酸、 电解质、钾钙等2.营养状况的监测 :评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化3.给予白蛋白输入评价：白蛋白，血钾，血钙等均在正常范围有感染的危险有感染的危险 与留置各种管路、外伤有关目标：患者感染得到控制措施： 1.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。2.密切监测生命体征变化 ,严密观察早期感染征象，如 高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。 4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。评价：未出现寒颤高热，各管道无感染有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与骨折及长期卧床有关目 标：患者未发生下肢深静脉血栓措施： 1. 每天测量腿围，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足 背动脉搏动，指端血运、温度变化2 抬高患肢 15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如异常及时汇报医生3 可进食时给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。评价：未发生深静脉血栓恐惧焦虑恐惧焦虑 与健康状况改变