标准临床管理new

| 1,糖尿病标准临床管理,病例2,男，52岁，文员糖尿病史6年，目前服用二甲双胍1.5/日，格列美脲2mg/日高血压史5年，吸烟20年查体身高 165cm，体重77kg血压145/90mmHg,2,空腹血糖6.0mmol/L，糖化血红蛋白 6.8%LDL胆固醇3.1mmol/L尿白蛋白/肌苷 2.0mg/mmol眼底检查正常,3,诊断2型糖尿病高血压1级（高危）高LDL胆固醇血症,4,标准治疗,5,糖尿病的标准治疗：综合控制策略,2型糖尿病高血糖治疗路径,7,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径,8,高血压,生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗,9,高血压,药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ARB或ACEI为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,10,血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等,11,血脂异常,降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl） 或较基线状态降低30%40%,12,降脂药物选择,13,2010版中国2型糖尿病防治指南,抗血小板治疗用法推荐,14,2010版中国2型糖尿病防治指南,抗血小板治疗用法推荐,15,2010版中国2型糖尿病防治指南,病例2治疗,降糖达到控制目标，继续二甲双胍+格列美脲治疗降压厄贝沙坦 150mg/日降脂辛伐他汀 20mg/日抗血小板阿司匹林 100mg/日,16,慢性并发症筛查治疗,17,慢性并发症是2型糖尿病致死致残的主要原因,并发症治疗费用占糖尿病医疗费用的最主要部分,心脑血管病变筛查,19,心脑血管病变,治疗降糖：避免低血糖降压：目标130/80mmHg，ACEI/ARB首选降脂：目标LDL-C2.07mmol/L，他汀类抗血小板：小剂量阿司匹林戒烟,Arch Intern Med，2002，162：1737-1745,糖尿病肾病的诊断,21,糖尿病肾病治疗,低蛋白饮食肾功能正常者蛋白入量为0.8g/(kgd)GFR下降者每日蛋白摄入量0.6g/(kgd)降糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素降压：目标130/80mmHg，ACEI/ARB首选减少尿蛋白排泄：ACEI/ARB首选降脂透析和移植,糖尿病眼底病变,早期眼科检查：首诊和随诊时间建议,23,根据病变严重程度早期采用激光治疗,糖尿病足,防治目的：预防截肢神经病病变检查踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常血管病变检查足背动脉、胫后动脉搏动有条件者ABI超声检查,24,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果,25,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种,26,128Hz音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),27,28,一旦发现慢性并发症，需转诊到专科或上级医院治疗,随诊,29,随诊,血糖：空腹血糖，糖化血红蛋白心血管危险因素其他慢性并发症：肾病、眼病、足病,30,心血管病危险因子的监测,血压每次就诊时自我监测并定期记录血脂每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药者定期评估,31,随诊,查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA