气管插管术

气管插管术,徐州医科大学附属医院 急诊ICU耿润露,气管内插管的概念,气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。,早期给予气管插管可改善心跳骤停患者的抢救成功率,美国华盛顿King County地区对1991至2003年期间的693名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组的研究。试验组（从发病到气管插管的间隔不超过12分钟），存活率为46。对照组（从发病到气管插管的间隔超过12分钟）， 存活率为 23。,气管插管目的和意义,a.建立通畅稳定的气道以便通气。b.建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。c.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。d.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。,气管内插管的优点,a.可防止误吸； b.便于管理呼吸保证通气； c.远离手术部位，便于手术操作； d.减少呼吸做功； e.提高通气效果。,a.各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须立即建立可控制的人工气道者。 b.各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜，例如中枢神经系统疾患昏迷，各种药物、毒物、呼吸肌麻痹需人工辅助通气等。 c.各种原因所致心跳呼吸骤停，需要进行人工复苏抢救者。 d.各种原因所致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者。 e.外科手术需要气管内麻醉。,气管插管适应证,a.有喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿、咽喉部脓肿。b.颈椎骨折。c.胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁 。 d.严重出血倾向者。,气管插管的禁忌证,第一节 插管前准备,a.病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。b.一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,术前检查和评估,c.颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,术前检查和评估,d.检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离 ）： 正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。,术前检查和评估,e.张口度 ：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。f.气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,术前检查和评估,约能预见50%插管困难， 级-级气道，插管多无困难， 级-级类插管多有困难。,级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 咽门弓 咽门弓 不见咽门弓 不见咽门弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,g.鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。h.辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,术前检查和评估,a.丙泊酚注射液 200mg/20mlb.咪达唑仑注射液 10mg/2ml,稀释至10mlc.乳酸钠林格 500mld.维库溴铵或阿曲库铵,插管所需药品准备,器具的准备： 麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，液体石蜡，吸引装置，氧气，简易呼吸器，供给正压通气的呼吸机。,插管用具及准备,a.气管内插管的型号取决于气管内径，7.0、7.5、或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，插入的深度一般为21cm-24cmb.对于小儿可用如下方法推算： 插管型号=年龄/4 + 4 插管深度=年龄/2+12,插管导管的选择,第二节 气管内插管,a.根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 b.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法 清醒插管法 c.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（光棒、逆行）,A.气管内插管方法,a.取出病人的假牙b.检查喉镜准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等c.检查套囊是否漏气，导丝重塑气管导管，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端d.吸引装置、开放静脉通道、听诊器、氧饱和度监护仪e.必要时镇痛、镇静、肌松,B.患者准备,a.摆好患者体位：病人仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸使口、咽、气管在一直线上。,C.操作流程,C.操作流程,b.面罩通气，气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。使患者指尖血氧饱和度在95%以上。,c.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。d.左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。,e.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,f.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门 。,g.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯，轻轻推送数厘米。,h.把气管导管轻轻送进距声门成人4-6cm，小儿2-3cm，插入所需深度到门齿成人男性22-24cm、女性20-22cm，安置牙垫，拔出喉镜。,i.判断看-导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听-听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测-PetCO2有正常的CO2呼吸波形。,j.气管导管固定：一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(3-5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。k.最后导管接呼吸机或呼吸器。,C.操作流程,第三节 困难气道的识别与处理,困难气道一般是指经过正规训练的医生在给病人面罩通气或直接喉镜下气管插管时发生困难。 面罩通气困难指经过正规训练的医生在没有特殊器械和其他人员帮助下，面罩纯氧正压通气的过程中出现通气不足。 直接喉镜下气管插管时发生困难包栝：a.常规喉镜无法暴露声门；b.常规喉镜下暴露插管时间超过10分钟或尝试3次以上插管失败。,困难气道的原因a.气道生理解剖变异b.局部或全身疾患c.颌面部创伤d.其他,困难气道的识别与处理,困难气道处理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。,困难气道的识别与处理,常用困难气道插管a.纤维支气管镜,困难气道的识别与处理,困难气道的识别与处理,b.环甲膜穿刺:Y型接头，经气管喷射通气，c.视频喉镜插管d.外科气道:微创气管切开技术,第四节 拔管术,a.FiO2 0.4时，SPO2正常，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗；b.咳嗽、吞咽反射恢复；c.自主呼吸潮气量5ml/kg，呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分；d.意识恢复。,A.拔管指征（相对）,B.操作前准备,a.清除气囊上、口鼻腔分泌物b.根据患者呼吸支持情况准备合适的拔管后氧疗装置(鼻导管/面罩/NPPV)c.评价患者上气道的通畅程度:气囊漏气试验,C.拔管流程,a.无禁忌情况下，抬高患者体位，至少60b.松开经口气管插管的固定带，气囊完全放气c.嘱患者张口深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。d.鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净，给予氧疗。,D.拔管后注意事项,a.观察患者生命体征、呼吸形式、患者主诉b.30-60min后复查血气分析c.3小时后开始饮水，观察患者是否呛咳,第五节 气管、支气管内插管的并发症,a.牙齿及