病历书写原件

门诊病历书写规范,主诉,主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。20个字以内。 复诊病人要注意时间的修改,发现问题,一、主诉不规范 （ 没有时间 转诊复诊患者没有时间的情况多见 ）二、主诉过于繁复,现病史,现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,发现问题,一、现病史过于简单二、现病史与主诉不对应 *转诊病历病史的时间，具体的转诊用药、用法。 *某些常见病史的描述：腰痛 *现病史没说不让写时间。,既往史,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,发现问题,一、既往史写错位置二、既往史空项三、重要既往史无体现,家族史,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,发现问题,家族史空项 *不要有药敏史和个人史既往史,体格检查,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,发现问题,一、体格检查过于简单二、阳性体征和重要的阴性体征无体现 *糖尿病患者要有足背动脉搏动情况。 *体检中不要出现体温，血压，除非测双侧四肢血压，容易前后矛盾 *脑梗死要有神经系统查体、口腔科、外科、皮科、耳鼻喉科等疾病的描述要符合专业规范,辅助检查,指与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,发现问题,一、辅助检查缺失（必填）二、病历模板粘贴不修改三、辅助检查写错位置 *血常规的结果描述千奇百怪，建议统一写为WBC:*109/L,N: ，L: 。 *就在我中心开具的项目而言，CT、核磁等不在此处，写在健康指导里,诊断,初步诊断是指经治医师根据患者的病情，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 再次或多次复诊的病历，是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构就诊时书写的记录。要求及内容基本同初诊记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对以前的诊疗经过进行小结，然后再书写本次就诊的现病史。,发现问题,一、诊断无依据二、诊断不规范，门诊诊断要规范，采用ICD-10编码，如一时难以确诊者，可暂作症状待诊，以待进一步确诊，如“发热待查”或“腹痛待查”等，在症状待诊还应提出一个或几个可疑的诊断。 *第一诊断与主诉相对应，其他诊断要在病史或查体中有体现,健康问题与健康指导,健康问题 基本要求不能空，更高的要求，最好就患者慢性病高危因素，不良生活方式，特殊体质或生命时期等进行列举，体现个体化健康指导 更高的要求最好与健康问题相对应。如果中心不能解决的问题，或需要随诊、变更治疗方案的情况可以写在此处。建议以“不适随诊”结尾。,1、上感应为急性病，不能直接写取药。2、现病史过于简单。3、结膜炎诊断无依据,1、主诉与现病史时间不相符，“二诊，服药平和，眼睛干涩，自汗”不应出现在主诉中。2、“否认外伤史，眼睛干涩，原无慢支病史，无糖尿病史，无药物过敏史”应写在既往史中。3、现病史中写有“睡眠可”，诊断“失眠”自相矛盾。,1、脑动脉硬化史应写在既往史。2、现病史过于简单。3、关节炎、上呼吸道感染、慢性咽炎无诊断依据,主诉过于繁复,1、主诉“双膝关节疼痛”后应有时间2、现病史较简单3、泌尿道感染无诊断依据,病历自相矛盾,1、主诉不规范2、模板粘贴不修改3、无健康指导,1、既往史否认冠心病，本次就诊也非新发冠心病病历，却诊断冠心病，自相矛盾。2、高脂血症、反流性胃炎诊断无依据。,1、模板粘贴不修改2、使用降糖药无糖尿病诊断,诊断无依据,诊断无依据,1、主诉、现病史、体格检查均是见手册。2、肺部感染应为急性病，无诊断依据。,1、主诉、现病史均写无不适。2、既往史模板粘贴未修改。3、骨关节病、感冒无诊断依据。,1、现病史中有急性病症状，主诉中也应体现。2、现病史过于简单。3、体格检查过于简单。4诊断无依据。,1、主诉与现病史中时间不相符，急性病症状应有相应时间。2、高脂血症诊断无依据。,诊断无依据,1、现病史中症状无相应时间2、有错别字3、诊断与现病史相矛盾4、诊断无依据5、血常规正常应用抗生素,1、主诉与现病史时间不规范2、模板粘贴不修改,1、既往史为空。2、血常规结果应写在辅助检查中，且血常规模板粘贴未修改。3、诊断无依据。,1、诊断不规范2、药品维护不规范,1、主诉中“向左上肢放射”为症状描述，应放在现病史中，“伴慢性咽炎，偏头痛，咳嗽”中慢性咽炎应在既往史中体现，偏头痛及咳嗽如作为症状应在现病史中体现。2、现病史过于简单（胸痛病人应描述胸痛有无诱因，胸痛的位置、强度、性质、有无放散、与呼吸是否有关及伴随症状，是否用药，用药后是否缓解等情况）3、既往史为空。4、体格检查过于简单（胸痛病人应有心脏查体，急性气管炎病人应有肺部查体）5、诊断中“脑动脉供血不足”无诊断依据。6、布洛芬缓释胶囊用药无依据。,1、诊断无依据2、缺少相应神经系统检查,1、现病史不详细2、家属取药如何体检？3、辅助检查没有可写“无”4、诊断无依据,处方中