颌面胸腹部疼痛ppt课件.ppt

第九章颌面部疼痛 第一节 三叉神经痛TrigeminalNeuralgia 三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛三叉神经痛分为原发性 特发性 与继发性 概念 特发性病因不明神经变性学说可能三叉神经脱髓鞘 异位冲动 伪突触传递感染与神经血管压迫学说癫痫学说神经末梢性学说 病因 神经节细胞消失神经纤维脱髓鞘 髓鞘增厚轴索变细 消失 部分患者后颅窝异常小血管团压迫三叉神经根 延髓外侧 三叉神经感觉根切断术活检可见 病理 1 中老年多见 40岁起病 70 80 女 男 2 3 1 扳机点 轻触鼻翼 颊部 舌诱发 不敢洗脸 进食 讲话 面色憔悴 疼痛局限于1 2个分支 支常见 多为单侧 面颊 上下颌 舌部明显 电击 刀割 撕裂样剧痛 数秒至1 2分钟突发突止 间歇期正常 临床表现 2 严重病例伴面肌痛性抽搐 ticdouloureux 可伴面红 皮温高 结膜充血 流泪可昼夜发作 夜不成眠 临床表现 疼痛性痉挛 3 病程呈周期性发作期 数日 周 月缓解期 数日 数年 病程愈长 发作愈重 愈频繁 神经系统检查无阳性体征 临床表现 根据疼痛的部位 性质 扳机点神经系统无阳性体征可确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 见于多发性硬化 MS 延髓空洞症原发性 转移性颅底肿瘤 出现面部持续疼痛 感觉减退 角膜反射迟钝 听力减弱常合并其他脑神经麻痹 年轻患者典型三叉神经痛特别是双侧性应高度怀疑MS 1 继发性三叉神经痛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 牙痛为持续性钝痛局限于牙龈部进食冷 热食加剧X线检查可鉴别 2 易误诊为牙痛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 患侧扁桃体 咽部涂地卡因可暂时阻止发作 3 舌咽神经痛 glosspharyngealneuralgia 吞咽 讲话 哈欠 咳嗽常诱发触发点 咽喉 舌根 扁桃体窝 舌咽神经分布区 扁桃体 舌根 咽 耳道深部 发作性剧痛 颇似三叉神经痛 数秒 1min 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 4 蝶腭神经痛 每日发作数次 数十次每次持续数min 数h 少见 刀割 烧灼 钻样剧痛鼻根后方 颧部 上颌 上腭 牙龈 可累及同侧眼眶 向额 颞 枕 耳部放散无扳机点 发作时病侧鼻粘膜充血 鼻塞 流泪 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 鼻窦部持续钝痛可有局部压痛 发热 流脓涕 血象白细胞 鼻腔检查 X线摄片可确诊 5 鼻窦炎 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 疼痛部位模糊 深在 弥散多为一侧下面部 也可双侧无触痛点情绪可使疼痛加重见于抑郁症 疑病 人格障碍 6 非典型面痛 atypicalfacialpain 治疗抗抑郁药苯妥英钠 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 多在咀嚼时出现疼痛颞颌关节有局部压痛 7 颞颌关节病 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 特发性三叉神经痛的首选药物治疗 三叉神经痛可能是周围性癫癎样放电 抗癫癎药治疗有效 三叉神经痛治疗 1 药物治疗 有效率约70 孕妇忌用副作用 头晕 嗜睡 口干 恶心 消化不良 行走不稳数日后消失 偶有皮疹 白细胞 须停药偶有共济失调 复视 再障 肝功能障碍 立即停药 卡马西平 carbamazepine 首选起始剂量0 1g 3次 d p o 常用0 6g d 最大1 0g d疼痛停止后渐减量 用最小有效维持量 0 6 0 8g d 1 药物治疗 1 抗癫癎药物 苯妥英钠 phenytoin 0 1g 3次 d p o可增量至0 6g d 1 抗癫癎药物 卡马西平 苯妥英钠单药无效 合用可能有效 1 药物治疗 氯硝西泮 clonazepam 6 8mg d p o完全控制 40 50 明显缓解 25 1 抗癫癎药物 副作用 嗜睡 步态不稳老年人偶见短暂的精神错乱 停药消失用于卡马西平 苯妥英钠无效时 1 药物治疗 副作用 恶心 呕吐 嗜睡等30 的病例不能耐受 2 氯苯氨丁酸 baclofen 起始量5mg 3次 d p o常用量30 40mg d 1 药物治疗 1000 3000 g i m 2 3次 w 一疗程4 8周 3 维生素B12 副作用 偶有一过性头晕 全身瘙痒 复视等 1 药物治疗 药物无效可阻滞三叉神经分支 半月神经节 用无水酒精 甘油使之变性 注射区面部感觉缺失 2 三叉神经阻滞治疗 并发症 面部感觉异常 角膜炎 咀嚼无力 复视 带状疱疹 影像导向射频电极针经皮插入半月神经节通电加热至65oC 75oC 1min 破坏节后无髓鞘痛温觉Ad C细纤维保留有髓鞘触觉Aa b粗纤维疗效90 以上 复发率 21 28 重复应用仍有效 3 经皮半月神经节射频电凝疗法 近年推荐微血管减压术解除神经受压 近期疗效80 并发症 听力减退 丧失面部感觉减退滑车 外展 面神经麻痹 传统方法 三叉神经感觉根部分切断术 g 刀 X 刀治疗可能有效 4 手术治疗 第二节舌咽神经痛 第二节 舌咽神经痛GlossopharyngealNeuralgia 一 病因与病理 血管对神经的压迫颅内 外肿瘤 蛛网膜炎 附近组织炎症 茎突过长刺激 压迫神经 神经中枢运动性冲动下行时 在损伤部位形成运动 感觉假突触 所以咽部运动如吞咽 咳嗽 说话可触发疼痛 舌咽神经经颈静脉孔入颅 其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核 有纤维终止于三叉神经脊髓束核 所以 舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经 临床表现 二 临床表现 疼痛部位 舌底部 咽部 扁桃体窝 放射到耳 下颌角和上颈部 发作特点 突然发病 每次发作持续数秒至几分钟 轻者每年发作数次 重者一天可发作数十次 疼痛性质 剧烈疼痛 电击样 针刺样 烧灼样 为典型的神经痛 诱因 触发点 吞咽 呵欠 说话 咳嗽可触发疼痛 舌根 软腭 咽部及外耳道可能是触发带或触发点 触发带均位于病变的同侧 而触摸颜面皮肤不会触发疼痛 伴随症状 对心率和血压有一定影响 可出现晕厥 心律不齐 心动过缓 心脏停搏及癫痫发作 自主神经功能改变 如低血压 唾液及泪液分泌增多 局部充血 出汗 咳嗽 根据疼痛性质 部位 发作特点 诱发因素及触发点和伴随症状 典型病例不难诊断 在扁桃体 舌根 外耳道常有扳机点 三 诊断与鉴别诊断 非典型病例可行可卡因试验 用10 可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部 疼痛停止并维持1 2小时 做正常饮食 吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性 舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90 继发性舌咽神经痛 注意鼻咽癌侵及颅底 转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛 患者除了有舌咽神经痛外 还有其他的神经受损的表现 治疗 药物治疗 与治疗三叉神经痛的药物相同 主要有 卡马西平和苯妥英钠 三 治疗 舌咽神经阻滞 用于原发性和继发性的舌咽神经痛 舌咽神经破坏要慎重 行舌咽神经阻滞时 要做好应急抢救准备 外科方法 1 微血管减压 2 内切断舌咽神经及迷走神经分支 效果最好 术后可能存在不同程度吞咽困难 甚至有因术后并发症死亡的报道 射频热凝术尚有进一步评价 三 治疗 第三节 面神经麻痹FacialParalysis 中枢性面神经麻痹原因是脑肿瘤 脑血管意外周围性面神经麻痹特发性面神经麻痹 Bellpalsy 原因不明 患侧额纹变浅或消失口角低垂 鼻唇沟变浅皱额 闭目 鼓颊 露齿均不能 图2 9 周围性麻痹 中枢性麻痹 一侧皮质核束损害 病变对侧眼裂以下面瘫 常伴该侧中枢性舌瘫 皮质核束 偏瘫 皮质脊髓束受损 见于脑血管病 肿瘤等 图2 9 Bell麻痹 Bellpalsy 周围性面瘫茎乳孔内面神经的非特异性炎症 特发性面神经麻痹 IdiopathicFacialPalsy 概念 病因未明风寒病毒感染 带状疱疹 自主神经功能不稳 Guillain Barr 综合征脱髓鞘病变也可引起 局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿面神经在骨性面神经管受压 病因 病理 病因 严重者轴索变性 早期 神经水肿 脱髓鞘 病因 病理 病理 1 任何年龄都可发生 男性略多急性起病 症状数h 1 3d达高峰病初可伴麻痹侧乳突区 耳内或下颌角疼痛 临床表现 2 患侧表情肌瘫痪额纹消失 不能皱额蹙眉眼裂变大 不能闭合 闭合不全Bell征 闭眼时露出白色巩膜 鼻唇沟变浅 口角下垂 示齿口角偏向健侧鼓腮 吹口哨漏气 口轮匝肌瘫痪 食物滞留病侧齿颊间 颊肌瘫痪 双侧见于Guillain Barr 综合征 临床表现 镫骨肌支前受损 舌前2 3味觉丧失 听觉过敏 3 鼓索以上面神经病变 同侧舌前2 3味觉丧失 临床表现 膝状神经节病变 Hunt综合征 周围性面瘫舌前2 3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓 外耳道感觉减退外耳道 鼓膜疱疹 图2 8 中枢性麻痹 面肌麻痹 分型 临床表现 周围性麻痹 根据急性起病的周围性面瘫 1 诊断 诊断 鉴别诊断 多为双侧性周围性面瘫四肢对称性瘫CSF蛋白 细胞分离 2 鉴别诊断 1 Guillain Barr 综合征 诊断 鉴别诊断 腮腺炎 肿瘤 化脓性下颌淋巴结炎原发病史 特殊症状 2 耳源性面神经麻痹 中耳炎 迷路炎 乳突炎 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 无环鸟苷 acyclovir 5mg kg p o 3次 d 7 10dHunt综合征 带状疱疹感染 1 泼尼松30mg d顿服 连续5d 7 10d逐渐减量地塞米松10 15mg d i v滴注 7 10d减轻面神经水肿 缓解神经受压 治疗 急性期 2 维生素B1100mg维生素B12500 gi m 1次 d促进神经髓鞘恢复 治疗 3 氯苯氨丁酸 baclofen 5mg 3次 d p o 可逐渐增量至30 40mg d减低肌张力改善局部血循环副作用 恶心 呕吐 嗜睡等 4 理疗急性期 茎乳孔附近 超短波透热疗法 红外线照射 改善局部血循环 消除神经水肿 恢复期 碘离子透入疗法 针刺或电针治疗 治疗 5 康复治疗尽早功能训练做皱眉 举额 闭眼 露齿 鼓腮 吹口哨等辅以面肌按摩 每d数次 每次数min 治疗 6 手术疗法 病后2年未恢复可行 面神经 副神经吻合术面神经 舌下神经吻合术面神经 膈神经吻合术疗效不确定 严重病例可试用 治疗 7 预防眼部合并症眼罩防护眼药水 眼膏 治疗 不完全性面瘫1 2个月可望痊愈年轻患者预后好 轻度面瘫痊愈率达92 以上老年患者发病时伴乳突疼痛 合并糖尿病 高血压 动脉硬化 心绞痛 心肌梗死者预后差 预后 第四节 面肌痉挛facialspasm 多为特发性病例 原因不明 特发性面神经麻痹的暂时 永久后遗症 一侧面部不自主 不规则 阵发性抽动 概念 病因不明可能为面神经异位兴奋 伪突触传导所致 面神经入脑干处微血管袢压迫 减压术可治愈脑桥小脑角肿瘤 椎动脉瘤 病因 多中年以后发病 女性较多眼轮匝肌颤搐 波及 口角肌 颈阔肌紧张 疲劳 自主运动加剧 入睡后停止少数伴有面部轻度疼痛 肌无力 萎缩 瘫痪无神经系统阳性体征 临床表现 主要根据本病的临床表现 诊断 诊断 鉴别诊断 老年妇女多见 常为双侧 下部面肌无抽搐 鉴别诊断 1 功能性睑痉挛 诊断 鉴别诊断 两侧睑痉挛 伴口舌 面肌 下颌 喉 颈肌肌张力障碍老年妇女多发 2 Meige综合征 睑痉挛 口下颌肌张力障碍综合征 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 较明显的肌收缩 与精神因素有关儿童 青年多见 3 习惯性抽动症 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 近期服用奋乃静 三氟拉嗪 氟哌啶醇 胃复安等口强迫性张大 闭合不随意伸舌 卷缩 4 抗精神病药引起面肌运动障碍 facialdyskinesia 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 部分运动性发作 局限于一侧肢体或口角 眼睑 手指和足趾的抽动 也可从局部开始 沿脑皮质运动区的分布扩展到同侧或对侧 称Jackson癫痫 病灶在对侧运动区 脑电图有癫痫波 5 Jackson癫痫 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 1 A型肉毒毒素 botulinumtoxintypeA BTX 注射 目前首选疗法 安全有效 简便易行 可治疗多种局限性肌张力障碍 治疗 BTX 单一多肽链组成可裂解 重链 H 轻链 L 抑制ACh囊泡量子性释放 1 A型肉毒毒素 botulinumtoxintypeA BTX 注射 痉挛肌注射微量BTX 麻痹效应 消除痉挛 疗效3 6mon 复发后再注射有效 副作用 短暂睑下垂 数日消退 治疗 2 试用镇静药 安定药 试用抗癫癎药卡马西平0 1g 2次 d 逐渐增量至0 6g d苯妥英钠0 1 0 2g 3次 d 治疗 颅后窝微血管减压术可产生面瘫 复发 3 面神经阻滞术 治疗 4 星状神经节阻滞术 5 物理治疗 6 手术治疗 第十一章胸 腹部疼痛 肋间神经支配区疼痛综合征 第一节肋间神经痛 Intercostalneuralgia 胸椎 肋骨外伤 骨痂形成 骨膜炎胸椎 肋骨肿瘤 畸形胸髓肿瘤 炎症胸部带状疱疹 多为继发性 胸膜炎 肺炎 主动脉瘤等胸腔疾病 以及 病因 概念 一或几个肋间持续性疼痛 阵发性加重呼吸 咳嗽 喷嚏可加剧 相应肋间皮肤感觉过敏 肋骨缘压痛 临床表现 止痛剂 镇静剂维生素B族严重者 肋间神经封闭 肿瘤 切除术带状疱疹 无环鸟苷 acyclovir p o i v滴注 病因治疗 对症治疗 治疗 又名泰齐病 由于肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病 青年人多见 第二节肋软骨骨炎 costalchondritis 未完全明确 与病毒感染 肋软骨局部营养不良 外伤及劳累有关 病因 概念 一般好发于一侧第2 3 4肋软骨部 双侧少见 疼痛部位常常局限于胸骨旁 性质多为钝痛 胀痛 胸闷感 一般为持续性 时轻时重 咳嗽 转体 患侧上肢活动时疼痛加重 一般病程较长 局部肋软骨呈梭形肿胀 有压痛 局部皮肤无异常表现 病人可有低热 胸部X线检查无明显异常 临床表现 治疗 受累软骨上 下缘局部阻滞 肋间神经阻滞 局部物理治疗 口服非甾体抗炎药 急性期有病毒感染者行抗病毒治疗 适当休息 第三节心绞痛 anginapectoris 1 临床特点 心绞痛是心肌急性一过性缺血 缺氧导致的临床症状 阵发性胸骨后 心前区压榨性疼痛 可向左上肢或右上肢或双上肢 上腹部 肩胛区 颈部放射 持续数分钟或数十分钟 因劳累严重精神压力诱发 使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛 病史 体征及心电图 冠脉造影等可协诊 2 治疗 专科治疗 可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞 第四节腹腔脏器疾病急性疼痛 abdominalacutepain 一 急性胃炎胃粘膜急性炎症 临床表现 上腹不适 饱胀 针刺样痛或绞痛 伴嗳气 恶心 呕吐 治疗 除病因 休息 清淡流质饮食 禁食 呕吐 腹泻纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 细菌感染应用抗生素 腹痛阿托品 山莨胆碱 消化道出血者补充血容量 输血 常见急腹痛 二 急性胃扩张指短期内大量气体和液体积聚 胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征 常见原因 胃扭转 手术 创伤 麻醉不当 短时间进食过多等 临床表现 腹胀 腹痛 呕吐大量咖啡色胃内容物 脱水 酸碱失衡 休克 治疗 禁食 胃肠减压 纠正水 电解质失衡 手术 三 急性胃十二指