胆系疾病

胆系疾病,(二).胆系解剖 1.胆管:分肝内胆管和肝外胆管.肝外胆管:分左肝管和右肝管;左右肝管汇合处至胆囊管为肝总管(长34cm直径0.5cm); 胆囊管至十二指肠乳头为胆总管(长78cm,平均直径0.60.8cm下端最大可开放0.9cm); 肝总管分为十二指肠上段.后段,胰头段,十二指肠壁内段; 下端与胰管汇合处称乏特氏腹壶(Vater, s); 70-80%胆总管与胰管汇合共同开口于十二指肠乳头,其汇合处的括约肌称俄狄氏括约肌(Oddi , s).,2. 胆囊:紧贴于肝右叶底部的胆囊窝内,约3x8cm大小,能容约50ml胆汁; 胆囊管与胆总管相通, 胆囊管长24cm直径0.20.4cm.3.神经内脏神经:运动与分泌由迷走神经支配.交感神经兴奋作用则相反.4.血供胆管:胃十二指肠动脉分支.胆囊动脉起至肝右动脉.静脉回流均入门静脉.,(三).生理1. 胆管:输送和调节胆汁分泌. 肝每日分泌胆汁约5001000ml.胆汁呈弱碱性PH值 68.8 平均7.4, 水占97% 固体成分占3%,固体成分中胆汁酸盐占5070% 卵磷脂占2530% 胆固醇占36% 胆色素占35%.如该比例失调,胆固醇增高,胆汁酸盐减少,可形成胆固醇结石.胆汁入肠道,乳化脂肪,帮助吸收脂溶性维生素A.D.K.E.,2. 胆囊: 有分泌.吸收.贮存.运动功能. 分泌每日约分泌24ml 粘液保护胆囊粘膜. 吸收-可吸收胆汁中的水份浓缩胆计4-17倍. 贮存-将浓缩胆汁贮存于胆囊内. 运动当进食时胆囊收缩,将胆汁排入胆道,再进入肠道帮助消化,二.急性胆囊炎(一).病因1. 神经功能紊乱-导致胆汁淤滞引流不畅,继发细菌感染.2. 结石和胆囊颈管梗阻-结石损害胆囊粘膜以及引起梗阻继发细菌感染.结石性胆囊炎占80% 非结石性胆囊炎占20%.,(二).病理1. 单纯性胆囊炎:胆囊充血水肿,胆囊壁内有白细胞浸润,但无脓腔.2. 化脓性胆囊炎: 胆囊重度充血水肿, 胆囊壁内有化脓性病灶, 胆囊内脓性分泌物, 胆囊周围有纤维素渗出和脓性分泌物渗出.3. 坏疽性胆囊炎: 化脓性胆囊炎加重,或胆囊颈管结石梗阻,内压增大壁变薄发生血循障碍,胆囊壁坏死穿孔,引起腹膜炎.,(三).临床表现1. 症状(1).腹痛-右上腹持续性疼痛阵发性绞痛,向右肩背放射.常因进食高脂油腻饮食而诱发.(2).恶心呕吐(3).畏寒发热:体温一般在38oc 以上. 继发胆管炎可出现轻度黄疸。,2. 体征(1).莫非氏征(Murphy)阳性-医生用拇指压于病人的右锁骨中线肋缘下, 让病人深吸气时触痛为阳性.(2).腹膜刺激征3. 辅助检查: (1).血常规: WBC 和中性粒细胞增高.(2).B超: 可提示胆囊壁增厚 波毛,囊内有结石和胆囊增大积脓等.(四).诊断: 根据症状体征和辅助检查可明确诊断.,(五).治疗1. 非手术治疗(1).适应证:单纯性和轻度化脓性胆囊炎.(2).方法: A. 禁食-轻者可不禁食,重者必须禁食.B. 补液-纠正失水和电解质紊乱,如反复呕吐易造成失水和低钾.C. 抗感染-应选择抗G-杆菌为主的抗生素;如庆大霉素,氨苄PNC 氧氟沙星,头孢唑啉,头孢拉啶,甲硝唑,替硝唑等.,A. 止痛-最好是镇痛剂与解痉剂合用.杜冷丁50mg + 阿托品0.5mg 肌注 或曲马多100mg十阿托品0.5mg 肌注.B. 中药-未禁食者可服中药 治则:清热解毒,疏肝利胆,理气止痛.方药: 柴胡舒肝散加减(柴胡.白芍.枳壳.厚朴.香附.黄芩.黄连.扼子.郁金等)C. 密切观察病情变化-治疗期间应随时观察腹部体征及全身情况,是好转还是加重? 如加重应立即手术治疗.,1. 手术治疗(1).适应证: 化脓性坏疽性胆囊炎.(2).方法: 胆囊切除术 胆囊造瘘术,三.慢性胆囊炎(一).病因: 1. 急性炎症控制后反复发作.2. 胆囊内有结石-结石长期损伤和刺激引起.(二).病理1. 慢性炎症-引起纤维组织增生.胆囊壁纤维化,萎缩,功能减弱或消失.2. 胆囊内结石嵌顿于胆囊颈管引起梗阻,导致胆囊积液(可成白胆汁)继发细菌感染易化脓坏疽穿孔,腹膜炎.个别病人癌变,(三).临床表现: 常不典型,与慢性胃炎等胃病相似.反复上腹隐痛不适,厌油,嗳气,腹胀,消化不良等.但进食大油饮食腹痛加重. 胃病常以进食生冷硬而加重.如急性发作与急性胆囊炎一样.,(四).诊断 :主要根据病史表现B超可确诊.1. 口服胆囊造影2. B超(五).治疗 一般以非手术治疗为主. 如反复发作症状重应择期手术.如急性发作按急性胆囊炎治疗.,四.胆囊结石(一).结石成因 主要原因是胆汁中胆固醇增高,胆汁酸盐卵磷脂减少引起. 胆固醇是脂溶性不溶于水, 卵磷脂是一半亲水一半亲脂,胆汁酸盐是亲水(水溶性),故l个分子的胆固醇需8个分子胆汁酸盐,3个分子卵磷脂结合才能溶解于胆汁中.胆汁中胆固醇过饱和就会沉淀析出结晶而形成结石.,1.胆固醇增高的原因:(1).入量过多 -长期进食过多高胆固醇饮食(2).合成增多-合成胆固醇的HMG-CoA还原酶活性增加.(3). 胆固醇分解减少-分解胆固醇的7a羟化酶活性降低. 胆固醇在 7a羟化酶作用下分解为胆汁酸盐胆酸和鹅去氧胆酸甘氨酸和甘氨酸钠,1. 结石形成的其它因素: 核心十基质十晶体结石(1).核心-如脱落的上皮细胞,细菌,炎性渗出物,异物可成为结石核心.(2).基质-粘液中的粘多糖粘蛋白(3).晶体-析出的胆固醇结晶为主,另外还有少量碳酸钙.棕榈酸钙(卵磷脂水解而来),(二).病理: 结石形成后反复刺激和损坏胆囊粘膜引起慢性胆囊炎;炎性渗出和脱落上皮又可形成新的结石核心进而形成结石.结石引起梗阻又可形成急性胆囊炎.由于结石长期刺激可引起胆囊癌(占人体恶性肿瘤的12%).(三).表现: 同慢性胆囊炎. 急性发作同急性胆囊炎.,(四).治疗1. 排石-必须具备3个条件方能有效: (1).结石要小于胆囊颈管直径(0.20.4cm) 小于0.5cm.(2).胆囊颈管胆总管下端要通畅.(3).胆囊收缩功能要好-如胆囊已纤维化萎缩则无效.方药:排石汤6号(遵义医学院方):枳壳.木香.元胡.栀子.虎杖.金钱草.大黄,2.溶石: 鹅去氧胆酸(CDCA) 1315mg/kg/日 熊去氧胆酸(UDCA) 813mg/kg/日 均每日睡前一次服,连服半年一1年 易引起肝功能障碍.手术: 对于反复疼痛不能排石者宜手术治疗,无症状结石主张60岁以前手术,五.急性胆管炎(一).病因1. 梗阻结石梗阻为主,其次是胆总管下端炎症疤痕或先天狭窄,蛔虫,肿瘤,Oddi括约肌功能失调.细菌-胆道内胆汁淤滞细菌生长繁殖.以大肠杆菌厌氧菌为主,3. 胆道结石成因肝内胆管和肝外胆管的结石是胆红素结石,或以胆红素为主的混合结石.正常情况下血中红细胞破坏,血红蛋白经血循进入肝脏称游离胆红素,在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合生成胆红素二葡萄糖醛酸苷,即结合胆红素(为水溶性).当感染时细菌产生一种高活性葡萄糖醛酸苷酶(作用是水解结合胆红素),超过了葡萄糖二酸1,4内脂抑制水解的能力.从而使结合胆红素变为游离胆红素;胆红素沉淀析出与钙结合(胆红素钙),以蛔虫残体和蛔虫卵为核心,胆管粘膜分泌的粘液中的糖蛋白为基质与胆红素钙结合生成结石.由于钙很少结石为砖红色泥沙样质软,很象淤泥故又称泥沙样结石.由于结合形成与感染有密切关系故又称感染性结石,葡萄糖醛酸苷酶(水解)结合胆红素_游离胆红素胆红素析出+钙+蛔虫卵和 残体+粘蛋白结石葡萄糖二酸1,4内脂 (抑制水解),(二).病理 梗阻引起胆道细菌生长繁殖,炎症使胆道分泌增多, 胆道内压增高,正常肝细胞分泌压为2.94Kpa(30cmH20); 增高到3.42Kpa(35cmH20)时,可引起肝内毛细胆管上皮坏死,毛细胆管破裂; 增高到3.92Kpa(40cmH20)大量脓性胆汁经肝窦返流入血(内含大量细菌.毒素.胆红素)引起败血症感染性休克,可导致病人死亡。,(三).临床表现1. 急性轻症胆管炎: 主要症状为夏柯氏(Charcot)三联征,但无休克。(1). 症状A. 腹痛-突发上腹剑突下闷胀不适,渐转为持续性胀痛阵发绞痛,伴恶心呕吐。B. 寒战高热-发生于腹痛之后体温在390C以上。黄疸-在发病1224小时后出现皮肤巩膜黄染,皮肤出现黄疸后可全身皮肤瘙痒,尿呈茶色,大便呈陶土色。,(2).体征A. 全身:表情痛苦,脉快,体温高,皮肤可有黄疸,血压正常。B. 腹部:上腹剑下压痛明显,可有反跳痛、肌紧张可不明显,可扪及肿大胆囊、压痛, 肝肿大、有触痛。2.急性重症胆管炎(ACST):又称急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)表现比轻症重, 夏柯氏三联征十休克 夏柯氏三联征十低血压+神志改变称雷诺(Reynolds)五联征 其余症状体征(有腹膜刺激征)同上.,3. 辅助检查(1).血象-WBC和中性粒细胞增高.(2).B超-可示胆管扩张有结石影(光团伴声影)肝肿大。(3).C T,(四).诊断1. 轻症-夏柯氏征十体征十辅助检查可确诊。2. 重症-夏柯氏征十休克十体征十辅助检查可确诊。1983年国内ACST诊断标准:发病急,病情严重出现休克,血压小于9.33Kpa(70mmHg)或具有下例两项以上症状者即可诊断: (1).神志改变(精神症状); (2).脉搏超过120次/分 (3).体温超过390C 或低于360C (4).白细胞计数超过20X109/L (5).胆汁为脓性或胆管内压明显增高(6).血培养十,(五).治疗1. 非手术(1).适应证: 轻症胆管炎,结石小于1cm,无腹膜刺激征无休克,肝内胆管广泛结石.(2).方法: A.禁食 B.补液 纠正水解酸碱平衡失调 防治休克。C.抗感染: 选择二联以上强有力抗生素。A. 解痉镇痛: 杜冷丁50100mg +阿托品0.5mg 肌注等。B. Vitk : 因胆道梗阻影响了维k吸收易引起出血.C. 中药:能进食则可服中药柴胡疏肝散加排石汤加减.针炙:合谷、内关、足三里、胆俞等穴,有止痛作用。,1. 手术治疗 (1).适应证: 重症胆管炎,结石大于1cm,胆总管下端有疤痕性狭窄,有腹膜刺激征有休克. (2).术前准备: 禁食补液、抗休克、抗感染、止痛、备皮、合血等。(3).方法: 胆道切开减压引流 胆总管切开取石T型管引流术; 如胆总管下端疤痕狭窄应作成形术; 注: 应在抗感染抗休克同时立即手术。 术后继续禁食补液、抗感染、抗休克等治疗.,(4).T型管拔出的时间与条件时间: 最早术后2周以后3月条件: A.无腹痛黄疸发热 T 、P 、WBC正常。 B.胆汁引流清亮无脓血、无结石。C.T型管逆行造影: 胆总管下端通畅无结石。D.试行夹管24小时无反应,即可拔管。,六、慢性胆管炎(一).病因病理: 因反复发炎引起胆管壁纤维化,远端狭窄近端扩张.胆汁分泌排泄障碍,导致胆汁性肝硬化。最终肝功能衰竭而死亡。(二).表现: 反复间歇性上腹疼痛、发热、黄疸(可呈波动性时消时出)。可肝区闷胀、隐痛不适、消化不良、厌油等。如急性发作同急性胆管炎。当肝硬化后可出现上消化道出血, 以及低蛋白、 肝功障碍、腹水、肝昏迷等。,(三).诊断:根据病史和临床表现十辅检可确诊。如B超、胆道静脉造影、经皮肝穿胆道造影(PTC)、经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)(四).治疗: 与急性胆管炎相同。但如反复发作胆管已狭窄应手术治疗。方法:有胆肠吻合,空肠与肝门肝管吻合等。,七、胆道蛔虫(一).病因病理1. 病因: 蛔虫寄生于小肠中下段,当肠功能和Oddi括约肌功能失调,如饥饿、高热、受寒、饮食不当、驱虫不当时蛔虫上行至十二指肠,钻入胆总管。2. 病理: 蛔虫钻入胆总管后,引起括约肌痉挛发生剧烈胆绞痛。带入大量细菌引起胆道感染,蛔虫坏死留下的虫卯和蛔虫残体可形成结石。还可并发急性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、胆道出血。,(二).临床表现症状: 上腹剑突下钻顶样阵发性绞痛, 疼痛难以忍受、辗转不安、面色苍白、四肢厥冷,疼痛可向腰背部放射。轻者持续绞痛几分钟或十几分钟后可缓解如常人,休息一段时间后绞痛又可发作。重者并发急性胆管炎,可出现持续性腹痛阵发性绞痛、寒战高热、黄疸、夏柯氏征,甚至出现休克。,1. 体征: 单纯性无并发症者,上腹剑下有深压痛,无反跳痛及肌紧张。症征,甚至出现休克。2. 状重体征轻,是胆道蛔虫的典型临床特征。3. 辅助检查: B超检查可明确诊断。血常规WBC和中性和嗜酸性粒细胞可增高。大便常规可查见蛔虫卵。(三).诊断: 根据有腹痛和解蛔虫或吐蛔虫史,上腹剑下钻顶样绞痛和症状重体征轻的特征,B超提示胆道有蛔虫即可诊断。,(四).治疗: 以非手术冶疗为主,并发重症胆管炎应手术。1. 非手术冶疗(1).解痉镇痛 杜冷丁50100mg或曲马多100mg+阿托品O.5mg 肌注(2).抗感染可用庆大、