肺栓塞

一例脑梗死合并肺栓塞的病情讨论,神经内科 张晶,病案介绍,因“突发言语欠清伴右侧肢体乏力3h”于2016-08-11平车入院。查体：神志清，不完全性运动性失语，伴有精神烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在 ，T：35.4，HR：97次/分，R：15次/分，BP：121/81mmHg， SPO298%。,病案介绍,辅助检查,诊断,1.头颅CT示未见明显异常（外院） ; 2.D-二聚体4.6mg/L （ 10万英国：住院PTE 6.5万/年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10 15，在临床死亡中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位1。,流行病学特点,PE的特点是四高1 ： 高发病率，AMI的1/31/2 高误、漏诊率，70% 90% 高死亡率，20% 30% 高致残率1、程显声.肺动脉血栓栓塞的治疗J.中国实用内科杂志,2003,21(7):394-395.,流行病学特点,肺栓塞栓子的常见来源：髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛。肺栓塞栓子的少见来源：右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉(来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉。,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,关于肺栓塞诊断,PE诊断金标准：肺动脉成像,D-二聚体升高可作为诊断的参考指标。,D二聚体指标,无特异性性症状！ 一般表现为：呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。咯血，占30%，一般量较少，大咯血少见。,肺栓塞临床症状,咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。晕厥，占13%可以是PE的首发症状。可伴有发热，多为低热，少数患者有38以上的发热。由继发肺部 感染所致。,肺栓塞临床症状,PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。1.对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭； 密切监测生命体征，做好医患沟通；,肺栓塞治疗,2.特异性治疗： 溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞溶栓治疗： 主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内2 。溶栓的并发症为出血。2、翟振中,秦志强,王辰,等.肺血栓栓塞症的溶栓治疗J.中华医学杂志,2005,83(10):894-896.,肺栓塞治疗,适应症： 目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。禁忌症绝对禁忌症: 活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10 d内),10 d内出现过胃肠道出血,15 d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压180 mm Hg,舒张压110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等3 。3、LiuY,HengCK,SahaN,etal.Genotype associations of factorgene with plasma facto coagulant activity and antigenlevels in healthy chinese J.Blood oagul Fibrinolysis, 2002,1393):217-224.,抗凝治疗： 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。,肺栓塞治疗,手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。,肺栓塞治疗,肺栓塞治疗,该患者予克赛抗凝，8-23日全身皮疹，考虑克赛过敏，停用克赛，改为速碧林继续抗凝；8-25号行下腔静脉滤器植入术，8-28号出院。,1.休息与活动绝对卧床休息以防止发生血栓脱落,引起危险保护皮肤完整性,并增加舒适度合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷；,肺栓塞护理措施,2、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式；必要时行机械通气；3、生命体征监测 监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）；,肺栓塞护理措施,4、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用；,肺栓塞护理措施,5、加强对肺栓塞症状和体征的观察评估肢体肿胀时测量位置的掌握。 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10 cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1 cm即有意义4 。4、张小娟,邱晨,陶维华.大面积肺栓塞溶栓的护理J.实用医学杂志,2005,21(21):2453.,肺栓塞护理措施,6、饮食护理:低脂、清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；7、心理护理：急性肺栓塞患者往往会有恐惧，焦虑，害怕的紧张的心理，甚至有濒死感，而极度焦虑可导致栓子脱落和血压升高而使病情恶化，护理人员要与患者多沟通，安慰患者，帮助其树立战胜疾病的信心5 。5、张萌云,修麓璐.85例肺血栓栓塞症的护理J.临床肺科杂志,2008,10(3):407.,肺