肺痨

肺 痨,【目的要求】,掌握肺痨常见证型的辨证施治。熟悉肺痨的主要病机为“阴虚火旺”以及气阴两虚、阴伤及阳的病理变化及其治疗原则。了解肺痨的致病因素为一是瘵虫感染，一是正气虚弱，发病关键为“正虚”。,概述部分,一、概述,（一）定义： 肺痨是指由于正气虚弱， 感染“痨虫”，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有传染性的慢性虚弱性疾病。,释名,痨义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨。别名：具传染性尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸。按症状特点而命名骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿。自宋代始以“痨瘵”统诸称,特点,肺痨有“三性”、“四大主症”：三性传染性（痨虫感染）慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少）虚弱性（见全身虚弱不足之症）四大主症咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血）潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽）盗汗（寐中汗出，寤时汗止）,二、沿 革,战国-三国时代，本病属于虚劳、虚损、劳损等范畴。内经对本病的临床特点有记载 ，如素问玉机真脏论：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆肩髓内消”虽无肺痨的病名，却生动描述了肺痨的主症。灵枢玉版：“咳，脱形，身热，脉小疾”，均描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。,二、沿革,张仲景金匮要略虚劳病脉证并治：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。”华佗中藏经传尸及葛洪肘后备急方治尸疰鬼注方已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。唐孙思邈千金要方把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。外台秘要卷十六：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病说。,二、沿革,宋陈言三因方与严用和济生方均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。济生方认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。元葛可久十药神书是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明龚居中红炉点雪也是一部治疗肺痨的专著。明汪奇石理虚元鉴治虚有三本：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。” 强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。,二、沿革,丹溪心法强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。寿世保元痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金 。医学正传：“杀虫”、“补虚”两大原则。医学入门指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。,二、沿革,历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；从汉至唐代，认识到本病具有传染性；宋以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。,三、讨论范围,本篇所论述的肺痨，与西医学中的肺结核相类同，可参考本节进行辨证治疗。,病因病机,（一）病因 内因：正气内虚（发病的关键） 外因：痨虫侵肺（发病的条件）,病因,痨虫：是一种特殊的邪气，具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。,感染“痨虫”,直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病。痨虫入侵的条件酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧。痨虫入侵是形成本病的外在因素。,痨虫：一种特殊的邪气，具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。古人所称的痨虫即今日之结核杆菌。,正气虚弱,禀赋不足 先天素质不强小儿发育不充痨虫入侵。明王伦明医指掌：“小儿之痨，得之母胎。”酒色劳倦酒色过度重伤脾肾，耗损精血正虚受感忧思劳倦伤脾脾虚肺弱痨虫入侵,病后失调,大病、久病后 （麻疹、哮喘等）,正虚感邪,外感咳嗽 经久不愈胎产之后 失于调养,失于调治,营养不良,生活贫困，饮食营养不足体虚不能抗邪易感痨虫上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。,病因病机示意图,接触患者,吸入有痨虫空气,痨虫侵肺,禀赋不足,酒色劳倦,病后失调,营养不良,正气内虚,肺(阴虚),(肾)阴虚火旺,(脾)气阴两虚,阴阳两虚,（二）病机,接触患者,吸入有痨虫空气,禀赋不足,七情内伤,酒色劳倦,痨虫侵肺,正气内虚,肺痨,肺阴亏损,肾阴虚 阴虚火旺,脾虚 气阴两虚,及肾,盗母气,三阴脏损俱及损阳,阴阳两虚,二、病机,发病病位病变病理性质转归、预后,1病机,基本病机 肺痨的基本病机为正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏，耗损肺阴。,2病位,病位主要在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。生理肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外。病理肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚痨虫有口鼻入侵首先侵蚀肺体干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见。,3病变可以影响整体，传及脾肾,病变可以影响整体，传及脾肾生理脏腑之间相互资生、制约。病理肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病：肺脾同病脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（素问经脉别论）肺虚子盗母气脾虚不能化精输精以养肺肺虚（土不生金）肺阴虚、脾气虚并见疲乏、食少、便溏。,3病变可以影响整体，传及脾肾,肺肾同病肺虚肾失资生之源肾虚相火灼金，上耗母气肺肾两虚（骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调）肺虚不能制肝；肾虚不能养肝肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）肺虚心火乘客；肾虚水不济火心火上炎（虚烦不眠、盗汗）,3病变可以影响整体，传及脾肾,肺痨久延而病重肺脾肾三脏交亏：肺病及肾肾虚不能助肺纳气；脾病及肾脾不能化精以资肾（后天损及先天）。肺虚不能助心治节血脉之运行气虚血瘀喘、悸、肿、紫绀。,4病理性质,病理性质：主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳。因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润主要表现为肺阴亏损；阴虚则生内热阴虚火旺；或阴伤气耗气阴两虚；甚则阴损及阳阴阳两虚病理特征：阴虚火旺。,5病理演变过程,初起肺阴亏损为主；继则阴虚火旺，或气阴两虚；久延病重阴损及阳阴阳两虚。,6、转归、预后,正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗可获康复正气虚弱，治疗不及时，迁延日久演变恶化虚弱症状：大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者恶候。急性发作剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟“急痨”、“百日痨”预后较差。,诊查要点,一、诊断依据,初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。有与肺痨患者密切接触史。病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿啰音。痰涂片或培养结核菌多呈阳性。X线摄片可见肺部结核病灶。血沉增快、结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。,二、鉴别诊断,肺痨与虚劳（肺阴虚）：肺痨与肺痿：,1肺痨与虚劳（肺阴虚）：,相同点：病位在肺，病性阴虚，均为虚弱性疾患。区别点：肺痨为痨虫侵袭所致，主要病变在肺，具有传染性，是一个独立的慢性传染性疾病，以阴虚火旺为其病理持点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状。虚劳：则由多种原因所导致慢性虚损证候的总称，病程较长，病势缠绵，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚损症状。肺阴虚证是其中的一种证型。,2肺痨与肺痿：,相同点：病位均在肺。都以虚损证候为主要临床表现。 区别点：肺痿是多种肺部慢性疾患（包括肺痈、肺痨、日久咳嗽）后期的转归，若肺痨晚期导致肺叶瘦弱不用，出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。联 系肺痨后期可以转成肺痿,三、相关检查,X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。,辩证论治,一、辨证要点,辨病理属性：区别阴虚、阴虚火旺、 气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。辨主症：临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。,二、治疗原则,补虚培元，抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。补虚陪元增强正气，提高抗病能力：重点补肺补肺气，益肺阴 补益脾肾，培补真元 滋阴为主兼以降火、益气、补阳抗痨杀虫以绝其根本病因治疗,肺痨咳嗽的常用治法,肺痨咳嗽的常用治法有三：其一，肺居上焦，五脏中其位最高，一般应根据“治上焦如羽，非轻不举”的法则，采用清轻上浮之品，如款冬花、紫菀茸之属；其二，因肾阴不足，水不涵木，木火刑金，木叩金鸣而咳嗽者，宜用地黄、天冬等以滋水涵木，使木火得敛而不再刑金，从而达到治咳的目的；其三，迭进肃肺、润肺、祛痰，甚至敛肺等治疗常法而不效者，可据素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”以及理虚元鉴“理虚有,肺痨咳嗽的常用治法,三本，肺脾肾是也。”的观点，以治脾胃为主。此举亦寓“培土生金”之意。可选四君子汤或参苓白术散为代表方。此法对于晚期的肺痨患者，有减轻咳嗽的近期疗效。由于咳嗽减轻，相应地因咳剧而失血的咳血见症也将随之少发。,常用抗痨中药及抗痨药方,常用抗痨中药：大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。常用抗痨中药方：芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方）黄芩18百部9丹参9。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。律草合剂（实用中医内科学）律草1500，百部、白芨各500夏枯草250 白糖2000，反复加水蒸馏浓缩至5000，每天50，分3次服。,常用抗痨中药及抗痨药方,用于各型肺结核。抗痨丸（江苏中医杂志）沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。铁破汤（实用中医内科学）铁包金、穿破石、各30-60 阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10。用于各型结核。壁虎粉胶囊（浙江中医杂志）壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服3-6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。,常用抗痨中药及抗痨药方,白芨散（南京中医药大学附属医院方）白芨、百部、牡蛎、炮山甲，等份研细，每服3-5，日3次。用于病情稳定者。鱼百片（实用中医内科临床手册）鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0.35，每次4-6片，日4次。用于各型肺结核。养阴固肺汤：百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15 白芨、百合各30 黄芩、栀子、酒大黄各9 生地、玄参各12 三七3（冲）。水煎服，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血。,常用抗痨中药及抗痨药方,肺宁汤：马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12 百部9 大黄2 木通3。水煎服，日1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。益气疗肺汤：党参、白蔹各150、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80 白芨200 黄芪、百部、山药各100 砂仁60 胡黄连30 蛤蚧1对 蜂蜜2000。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约15重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。,常用抗痨中药及抗痨药方,复方蜈蚣散：蜈蚣条 参三七 白芨、紫河车各 百部、猫爪草各 其中前味研粉制成胶囊服用，后味水煎，以上为天个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。,三、分证论治,肺阴亏虚阴虚火旺气阴耗伤阴阳虚损,、肺阴亏虚,症状：四大主症（较轻）胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。治法：滋阴润肺方药：月华丸常用药北沙参、天、麦冬养肺阴阿胶、生、熟地黄滋肾阴茯苓、山药补脾助肺三七化瘀止血 （无痰血胸痛不用）；阿胶养血止血,、肺阴亏虚,桑叶、菊花、川贝母清肺润肺止咳百部、獭肝抗痨杀虫功劳叶、律草加减痰中带血加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节 骨蒸潮热、五心烦热银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知母、 盗汗多龙骨、牡蛎、玉米须咳嗽马兜铃、杏仁、炙冬花声音嘶哑诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣胸痛郁金、丝瓜络,、肺阴亏虚,临证参考滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生，故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以调补肺、脾、肾三脏为重点。,、阴虚火旺,症状：四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。治法：滋阴降火方药：百合固金汤常用药生、熟地黄、玄参、龟板、冬虫夏草、五味滋肾水百合、麦冬、南沙参、北沙参、玉竹养肺阴芍药、当归平肝养血阿胶贝母、桔梗、甘草、百部、白芨清金化痰,、阴虚火旺,鳖甲、知母滋阴清热秦艽鳖甲汤、秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡清热除蒸当归补血和血乌梅敛汗止汗加减火旺较甚加胡黄连、黄芩、黄柏咯血加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十灰散,、阴虚火旺,血色紫暗成块，伴胸胁刺痛花蕊石、三七粉、血余碳、郁金盗汗煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦,、气阴耗伤,症状：四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。治法：益气养阴方药：保真汤保真汤补气养阴，兼清虚热，主治肺脾气阴耗伤，形瘦神倦，咳而短气，劳热骨蒸等参苓白术散健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等症。,、气阴耗伤,方解党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补益肺脾之气，培土以生金当归、白芍、生、熟地黄滋阴养血天、麦冬养阴清热柴胡、地骨皮、知母、黄柏清热除蒸五味子敛肺补肾莲子心清心除烦 陈皮理气化痰 姜、枣和营卫,、气阴耗伤,加减方中加百部、白芨补脾杀虫 苏子、紫菀、冬花止咳化痰夹痰湿半夏、橘红、茯苓 咯血量多山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七劳热、自汗、恶风桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表骨蒸、盗汗牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡纳少、腹胀、便溏白扁豆、苡仁、莲子、橘白,、阴阳虚损,症状：四大主症（重）形寒、消