腹部体查

腹部体格检查abdominal physical examination,遵义医学院附属医院消化内科 牟海军,腹 部 检 查,学习目的: 掌握腹部检查的内容、方法及临床意义。,学习要求： 熟悉腹部分区与腹腔内脏的对应关系； 掌握腹部视、触、叩、听的内容、方法及临床意义。,后面：脊柱 腰肌,腹部的范围,上起：横膈,下至：骨盆,前面：腹壁,侧面：腹壁,第一节 腹部的体表标志及分区,一、腹部的体表标志,二、腹部分区,四区法,二、腹部分区,九区法,第二节 腹部视诊abdominal inspection,注意事项,1、位置2、光线3、温度,病人的体位,腹部视诊内容,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其他情况,一、腹 部 外 形,平 坦: 平卧位前腹壁处于肋缘至 耻骨联合同一平面或略低,(一)正常,一、腹 部 外 形,饱 满: 小儿及肥胖者前腹壁略高 于肋缘与耻骨联合的平面。,(一)正常,低 平: 消瘦者及老年人腹部下陷，前 腹壁略低于肋缘与耻骨联合的 平面。,1、全腹膨隆 （1）生理状态,(二) 腹部膨隆,妊娠、肥胖,腹腔积液腹腔积气巨大腹部包块,（2）病理状态,门脉高压症缩窄性心包炎结核性腹膜炎癌性腹水,肠梗阻、肠麻痹胃肠穿孔,巨大卵巢囊肿畸胎瘤,腹水（ascites）,蛙腹（frog belly）,尖腹 (apical belly),全腹膨隆,2、局部膨隆,右上腹局限隆起常见于 肝肿大（肝脓肿，肝癌，淤血肝） 胆囊肿大（胆囊积液等） 结肠肝曲肿瘤,2、局部膨隆,右下腹局限隆起常见于 盲部结核或肿瘤 阑尾周围脓肿等,2、局部膨隆,膨隆近圆形者多为 囊肿 肿瘤 炎性肿块,膨隆呈长形者多为肠管病变,膨隆有搏动者可能是 动脉瘤 腹主动脉上面的脏器 腹主动脉上面的肿块,2、局部膨隆,膨隆随体位变更而明显移位者可能为 游走的脏器（肾、脾） 带蒂的肿物（卵巢囊肿等） 大网膜、肠系膜上的肿块,2、局部膨隆,怎样鉴别局部膨隆的肿块 是在腹腔内或腹壁上？,（二）腹部凹陷 1、全腹凹陷：消瘦、脱水者 舟状腹（scaphoid abdomen）： 多见于恶液质，如结核病、恶性肿瘤 等慢性消耗性疾病。 早期弥漫性腹膜炎腹肌痉挛性收缩。 膈疝腹内脏器进入胸腔。,舟状腹,2、局部凹陷： 手术后腹壁瘢痕收缩， 立位或加大腹压时局部凹陷明显。,二、呼吸运动,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,异常,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水,腹式呼吸减弱： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠 腹式呼吸消失： 见于胃肠穿孔引起的急性腹膜炎、膈肌麻痹,正常人：一般不显露 正常腹壁静脉血流方向 腹壁静脉曲张或扩张 临床意义： 门静脉高压症 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞,三、腹壁静脉,肝硬化 下腔静脉阻塞 上腔静脉阻塞 （门静脉高压）,检查静脉血流方向示意图 指压法：,腹壁静脉,四、胃肠型和蠕动波,正常人： 一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波胃型或肠型（gastral or intestinal pattern): 当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示出各自的轮廓。,蠕动波（peristalsis）： 当胃肠道发生梗阻时，该部位的蠕 动加强，可出现蠕动波。,异常：1、幽门梗阻：胃型，蠕动波2、机械性肠梗阻：肠型，蠕动波3、肠麻痹：蠕动波消失,检查方法： 适当体位（侧面观） 可用手轻拍腹壁而诱发,五、腹壁其他情况,1、皮疹（1）充血性或出血性皮疹（2）药物过敏（3）腰部或一侧腹部疱疹,2、色素：（1）皮肤皱褶处褐色素沉着： 见于肾上腺皮质功能减退（Addison病）（2）左腰部皮肤发蓝（ Grey-Turner征）： 见于急性坏死型胰腺炎 （3）脐周或下腹部皮肤发蓝（Cullen征）： 见于腹腔大出血（4）腹部、腰部不规则的斑片状色素沉着： 见于多发性神经纤维瘤,3、腹 纹：白纹：肥胖 妊娠纹：淡蓝色或粉红色 紫 纹：皮质醇增多症4、瘢 痕：外伤、手术、皮肤感染后5、疝：腹内疝、腹外疝6、脐部：,7、腹部体毛：8、上腹部搏动： 腹主动脉搏动（呼气增强） 右心室增大（吸气增强）,复习思考题,1、腹部的体表标志及分区;2、腹部视诊的内容;3、全腹膨隆的临床意义;4、舟状腹见于哪些疾病？5、正常腹壁静脉的血流方向及病理情况下血流 方向改变;6、 Grey-Turner征、 Cullen征的表现及临床意义;,谢 谢！,腹部体格检查（abdominal physical examination）,遵义医学院附属医院消化内科 牟海军,第三节 腹部触诊abdominal palpation,检查方法,病人：仰卧、屈腿、平静呼吸 两上肢置于躯干两侧 必要时改变体位,医生：站右侧、手温暖、动作轻柔 自左下逆时针方向到脐 由浅到深、由健侧到患侧 边触诊边观察、手脑并用,手法：浅部触诊、深部触诊、滑行触诊、 双手触诊、浮沉触诊、钩指触诊,腹部触诊内容,振水音,腹壁紧张度,压痛和反跳痛,腹部脏器触诊,腹部包块,液波震颤,一、腹壁紧张度,正常：腹壁柔软，较易压陷。异常： （一）腹壁紧张度增加： 1、全腹（弥漫性）紧张度增加： （1） 腹壁紧张度增加： 见于肠胀气或人工气腹，腹腔大量腹水,（2）板状腹（board-like rigidity） 见于急性胃肠穿孔和脏器破裂所引 起的急性弥漫性腹膜炎。 （3）揉面感或柔韧感（dough kneadingsensation）： 见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎 2、局限性腹壁紧张度增加： （1）右上腹肌紧张：急性胆囊炎； （2）右下腹肌紧张：急性阑尾炎；,（二）腹壁紧张度减低： （1）全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病，大量放腹水后，经产妇、年老体弱、脱水者； （2）全腹紧张度消失： 脊髓损伤致腹肌瘫痪和重症肌无力； （3）局部紧张度减低：较少见 局部腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）；,二、压痛和反跳痛,腹壁病变：炎症、出血 腹腔病变：炎症、淤血、破裂、肿瘤等 不典型疾病：右下肺炎、胸膜炎、 心肌梗死,（一）压痛： 压痛部位常为病变所在。,固定压痛点：胆囊压痛点：阑尾压痛点：（McBurney点）（结肠充气征、腰大肌征）,（二）反跳痛： 炎症累及腹膜壁层,腹膜刺激征： 腹肌紧张、压痛、反跳痛,三、腹部脏器触诊（一）肝脏触诊,触诊方法：单手触诊法、双手触诊法、 钩指触诊法、冲击触诊法 触及肝脏时，应详细描述其大小、质地、形态、压痛、搏动、肝区摩擦感及肝震颤等。,单手触诊法,双手触诊法,1、大小：,正常：一般在肋缘下触及不到。部分于深吸气时可在肋弓下触及肝下缘，在1cm以内，剑下触及肝下缘在3cm以内，其质地柔软，表面光滑，无压痛。 异常： （1）肝下移：见于内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液导致膈下降时。,（2）肝肿大分为弥漫性和局限性两种： 1）弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、Budd-Chiari综合征（布加综合征）等。 2）局限性肝肿大：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿（肝棘球蚴病）等。 （3） 肝缩小：急性或亚急性肝坏死、肝硬化晚期。 肝下缘的记录方法：,2、质地：,肝质地分三级：质软、质韧（中）、质硬。 质软（如嘴唇）：正常肝脏 质韧（如触鼻尖）：慢性肝炎或肝瘀血 质硬（如触前额）：肝硬化时，肝癌时最硬 囊性感：肝脓肿或肝囊肿有液体时，大而表浅者可触及波动感,3、表面状态与边缘：,正常：表面光滑，无结节，边缘整齐，厚薄一致； 边缘钝圆：脂肪肝、淤血肝； 表面呈结节感或大块隆起，边缘薄厚不一，质地坚硬：肝癌、多囊肝、肝脓肿、肝棘球蚴病； 分叶状似香蕉：肝梅毒。,4、压痛：,正常肝脏无压痛。 当肝包膜有炎症反应或肝肿大受牵拉时出现。 轻度压痛：肝炎、肝瘀血、肝癌等。 剧烈压痛：肝脓肿,5、搏动：,见于以下两种情况。 （1）扩张性搏动：为肝本身的搏动，见于严重的三尖瓣关闭不全所致。 （2）传导性搏动：肝肿大压迫腹主动脉时，腹主动脉传至肝脏，为传导性搏动。 肝颈静脉回流征：当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,6、肝区摩擦感 正常：无摩擦感 异常：肝周围炎（肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动。）7、肝震颤（liver thrill）： 肝棘球蚴病（由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成）。,肝脏触诊注意事项： 手指前端挠侧最敏感 腹直肌发达者，于腹直肌外缘处触诊 配合呼吸运动，吸气晚抬，呼气早压 必须在肝缘以下触诊，避免肝上摸肝 腹水者用浮沉触诊法,（二）脾脏触诊,正常：脾脏不能触及 脾下移：内脏下垂或左侧大量胸腔积液、积气时膈下降，使脾向下移位。,浅部触诊法（脾位置较浅时） 双手触诊法（脾位置较深时）,脾肿大的测量法：,（1）临床上常以三条线记录其大小： 1）第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。 2）第线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离。 3）第线测量：脾右缘与前正中线的距离。,临床上也将脾肿大进行分度,轻度：脾在肋下不超过2cm 中度：肋下2cm至脐水平线 高度：超过脐水平以下或前正中线（巨脾） 中度以上肿大的脾脏，在其右缘常可触及到切迹，借此可与腹部其他包块鉴别。,脾脏触诊内容及描述,大小：“三线”、“三度”质地：软、中、硬表面情况：边缘压痛：摩擦感：,脾肿大的临床意义,轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、结核、 败血症等 中度肿大：肝硬化、疟疾、慢淋、淋巴 瘤等 高度肿大：慢性粒细胞性白血病、黑热 病、慢性疟疾、骨髓纤维化等,（三）胆囊触诊,触诊方法：常用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行。 正常：胆囊不能触及。 胆囊肿大时：可触及。 Murphy征检查法：,胆囊肿大的临床意义： 胆囊肿大：胆汁淤滞、积液、积脓、结 石或肿瘤等； 胆囊肿大呈囊性感：急性胆囊炎 （并有明显触痛）； 胆囊肿大有实体感：胆囊结石或胆囊癌；,Courvoisier征阳性：由于胰头癌压迫胆总管引起胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛。,（四）肾脏触诊,触诊方法：一般用双手触诊法。 正常人：不易触及,可触及见于：,肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾 肾肿大： 肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾肿瘤：表面不平，质坚硬 多囊肾：不规则，囊性感,季肋点：在第10肋前端上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点肋腰点：在第12肋下缘和腰肌外缘夹角的顶点,1）肋脊点和肋腰点压痛：提示肾脏的炎性疾病：如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。 2）季肋点压痛：提示肾脏病变。 3）上、中输尿管点压痛：提示输尿管结石、结核及化脓性炎症。,肾脏触诊,（五）膀胱触诊,正常：膀胱空虚时，不能触及。膀胱积尿时，充盈胀大时，在下腹部可触及。 膀胱肿大：尿道梗阻（前列腺肥大或癌）；脊髓病（截瘫）、昏迷病人所致的尿潴溜；腰麻及骶麻术后。 膀胱肿大与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿 物的鉴别：排尿或导尿后缩小或消失为膀胱。,（六）胰触诊,胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰 柔软，故不能触及。 但应了解其位置：横于上腹部相当于第1、2腰椎处(脐上510cm)。 异常的临床意义： 1、在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎。,2、在该处触到条索状质硬而无移动的肿物时，应考虑慢性胰腺炎。 3、如触及坚硬块状、表面不光滑的肿物时，提示胰腺癌。 4、在上腹部肝缘下或左上腹部触到囊性肿物，位置固定，表面光滑，无压痛，多为胰腺假性囊肿。,四、腹部包块,腹部包块常由肿大的实质性脏器（肝、脾）,扩大的空腔内脏（胆囊、胃扩张、膀胱尿潴留），肿瘤、囊肿、炎性组织和肿大的淋巴结、肠内粪块等引起。 1. 正常腹部可触及的包块 腹直肌肌腹及腱划，腰椎椎体及骶骨岬，乙状结肠粪块、横结肠、盲肠。,异常包块,部位大小形态质地压痛搏动移动度与腹壁、皮肤关系,炎性包块： 质中、压痛、不移动良性肿瘤： 质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤： 质硬、表面不平、无压痛、移动度差,五、液波震颤,检查方法： 一手掌平贴一侧腹壁，一手指端叩击对侧腹壁。临床意义： 腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）,液波震颤,六、振水音,检查方法： 耳或听诊器胸件放在上腹部 冲击触诊法触击上腹部 听到胃内气、液撞击的声音临床意义： 正常：餐后或大量饮水后 异常：幽门梗阻、胃扩张,振水音,谢 谢！,第四节 腹部叩诊（abdominal percussion）,腹部叩诊音 脏器叩诊 移动性浊音,腹部叩诊内容,腹部叩诊音的分布：鼓音：大部分区域浊音：肝、脾部位及两侧腹部近腰肌处,一、腹部叩诊音,临床意义：,鼓音范围缩小： 鼓音范围增大：,实质脏器肿大、腹水、肿瘤,胃肠胀气、胃肠穿孔,二、脏器叩诊-肝脏叩诊,肝上下界叩诊法 肝上界（肝肺相对浊音界） 肺下界（肝绝对浊音界） 肝下界正常肝脏上界在右锁骨中线第五肋间,下界位于右季肋下缘,肝浊音界临床意义：肝浊音界扩大：肝浊音界缩小：肝浊音界消失：肝浊音界上移：肝浊音界下移：肝区叩击痛阳性：,肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血,急性肝坏死、肝硬化 胃肠胀气,急性胃肠穿孔,右肺纤维化、右下肺不张,肺气肿、右侧张力性气胸,肝炎、肝脓肿、肝癌,二、脏器叩诊-胆囊叩诊,1、胆囊大小不能用叩诊检查。 2、胆囊叩击痛是胆囊炎的重要 体征。,二、脏器叩诊-胃泡鼓音区叩诊,胃泡鼓音区（Traube区） 1、位置 上界：横膈及肺下缘 下界：肋弓 左界：脾 右界：肝左缘 2、胃泡鼓音区明显缩小或消失： 脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张、溺水者。,二、脏器叩诊-脾脏叩诊,1、位置 正常时在左腋中线上叩诊，用轻叩法，第911肋间叩到脾浊音，长度约47cm 2、临床意义 （1）脾浊音扩大见于：脾肿大 （2）脾浊音缩小见于：左侧气胸、肠胀气、胃扩张。,二、脏器叩诊-肋脊角叩击痛,1、方法：坐位或侧卧位 2、位置：主要检查肾区（肋脊角处）有无叩击痛，正常无叩痛； 3、肾区叩痛见于：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围脓肿等。,二、脏器叩诊-膀胱叩诊,只有尿潴留时为浊音，排尿后为鼓音，可与子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别。,三、移动性浊音,定义：因体位不同而出现的浊音区 变动的现象。 检查方法：,腹水叩诊,临床意义 游离腹水1000ml微量腹水的测定（水坑征）： 120ml的游离腹水腹水的鉴别 1.肠管内有大量液体潴留 2.巨大卵巢囊肿,不呈移动性浊音,尺压试验,叩诊浊音位置,第五节 腹部听诊abdominal auscultation,腹部听诊内容,肠鸣音血管杂音摩擦音搔刮试验,一、肠鸣音（gurgling sound）,定义：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。 1、 正常：45次/分。,2、 肠鸣音活跃：当10次/分钟，但音调不特别高亢。 见于：急性胃肠炎、服泻药后和胃肠道大出血等； 3、肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈金属音。 见于：机械性肠梗阻,4、肠鸣音减弱：如持续数分钟才听到一次。 见于：老年人便秘、腹膜炎、电解质 紊乱、胃肠动力低下； 5、肠鸣音消失：2分钟以上听不到肠鸣音。 见于：急性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。,肠鸣音听诊,二、血管杂音,正常: 腹部无血管杂音。 异常： 1、腹主动脉瘤 2、腹主动脉狭窄 3、肾动脉狭窄 4、髂动脉狭窄,5、左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，可在包块部位听到吹风样血管杂音； 6、肝硬化门静脉高压有侧支循环形成时：在脐周及上腹部，听到静脉性杂音，为连续的潺潺声，无收缩期及舒张期之分。,三、摩擦音（friction sound） 见于：脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜时。四、搔刮试验（scratch test） 肝下缘的测定： 新观念：视、听、触、叩,腹部常见病变的主要症状和体征,1、消化性溃疡 ( peptic ulcer)2、急性腹膜炎（ acute peritonitis）3、肝硬化 （cirrhosis of liver）4、急性阑尾炎（acute appendicitis）5、肠梗阻 （intestinal obstruction）6、腹部肿块（abdominal mass）,病 例 讨 论,病例,男性，26岁，反复上腹痛3年，剧烈腹痛1小时急诊入院。3年前曾诊断消化性溃疡。1小时前突感上腹剧痛难忍，继而延及全腹，伴恶心、呕吐、大汗淋漓。,1、请问该患者诊断是什么？2、查体时可能发现哪些腹部阳性体征？,腹部体征：,视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：,腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失,板状腹、压痛、反跳痛,肝浊音界消失、代之以鼓音移动性浊