烧伤

2011年9月1日凌晨2点，齐秦在家里拔火罐时，因保健师不慎将酒精洒在了齐秦的身上引发燃火，导致齐秦的背部、面部、躯干严重烧伤，随后紧急入院。,烧 伤病人的护理,烧伤严重程度,烧伤面积,烧伤深度,烧伤面积的估计,中国新九分法,手掌法,注意： 0 烧伤不计算面积,（一）烧伤面积*,1. 手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。 五指自然分开的手掌面积为1.25%。 适用于小面积烧伤的评估。,（一）烧伤面积,2. 中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。,患者男性，35岁。被沸水烫伤，双上肢、颈部、胸腹部、双足均为水疱，有剧痛，右手掌焦痂呈皮革样。估计该患者度烧伤面积为 A.54% B.41% C.58% D.45% E.39%,B,中国新九分法,口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%,烧伤深度的判断,三度四分法,0 烧伤,浅 0烧伤,深 0烧伤, 0烧伤,I烧伤（红斑性烧伤）,伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕,浅II烧伤（水疱性烧伤）,伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁薄、基底潮湿 、水肿明显、剧 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,深II烧伤,伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕,III烧伤（焦痂性烧伤）,伤及皮肤全层、达肌肉/骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,思考题,一个体重为60kg男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。Q:烧伤总面积是多少？,思考题分析,左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏一度烧伤左前臂和右小腿可见大量大小不等的水疱，基地潮红，水肿明显、剧痛浅二度烧伤（3+6.5）%右上臂、右前臂和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀明显，有拔毛痛深二度烧伤(3.5+3+6.5)%双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞三度烧伤（5+7）% 故烧伤总面积为（9.5+13+12）%=35%,烧伤严重程度的分类,轻度烧伤,中度烧伤,重度烧伤,特重度烧伤,（三）烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II面积50% III 20%或已有严重并发症,病理生理变化,烧伤分期,渗出期：休克期,感染期,修复期,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。,渗出量,小时,8,48,此期易发生低血容量性休克,男性，30岁，大面积烧伤6小时，转送途中输液1000ml。入院后检测CVP（中心静脉压）4cmH2O（0.39kPa），血压80/60mmHg,尿量20ml/小时，四肢厥冷，呼吸急促。以上表现提示A血容量不足B肺功能不全C心功能不全D周围血管收缩E肾功能不全,A,（二）感染期（48-72h后）,皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢 痕，影响功能,（四）吸入性损伤*,诊断依据：* 吸入火焰、蒸汽、浓烟等致* 燃烧现场相对封闭* 口鼻周围、面、颈部有深度烧伤* 呼吸道刺激症状：声哑 呼吸困难、哮鸣音、咳炭末样痰,（五）特殊类型烧伤的特点,1. 电击伤* “入口”损伤比“出口”严重* “入口”皮肤焦裂样洞穴* 出入口之间深部组织不规则进行性坏死* 局部反应重、全身反应轻,（五）特殊类型烧伤的特点,2. 化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致* 少见水疱* 皮革样焦痂* 创面蜡白/青灰色* 疼痛剧烈,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,护 理 诊 断,护理诊断,皮肤完整性受损,与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关,潜在并发症：低血容量性休克,与大量体液渗出、血容量减少有关,疼痛,与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关,与机体处于高分解状态，摄入量不足有关,营养失调（低于机体需要量）,急 救 方 案,护理措施,现场急救,迅速脱离热源,抢救生命,预防休克,保护创面和保温,尽快转送,四、治疗原则（一）现场急救,迅速脱离热源 1.火尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。用清水冲洗、浸泡可以止痛,带走余热。,（一）现场急救,迅速脱离热源2.化学烧伤：酸碱烧伤剪开脱去占有酸碱的衣服，用大量清水反复冲洗；沥青烧伤迅速用水冲洗冷却；磷烧伤浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒，不可暴露在空气中，防止剩余磷自燃。3.热液烧伤：浸泡于水中或凉水冷敷。4.电击伤：迅速脱离电源，呼吸心跳停止者，行人工呼吸、胸外心脏按压。,（一）现场急救,抢救生命：急救的首要原则，配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血等危急情况。预防休克：尽早实施补液方案，口服烧伤饮料或淡盐水，有条件尽早输液。保护创面：烧伤创面在抢救时只求不再损伤和污染，不涂任何药物，避免有色药物涂抹，影响对创面深度的诊断和增加清创的困难。尽快转送：早期避免长途转运，休克期最好就近抗休克或气管切开，待病情平稳后再转运，转运途中继续输液，保证呼吸道通畅。,（二）防治休克（液体疗法）,烧伤后2d内因为创面大量渗出而导致体液不足，可引起低血容量性休克，液体疗法是防治休克的关键。,（二）防治休克,补液总量（创面丢失量+生理需要量） 我国常用的烧伤补液方案是按公式计算即: 第一个24h补液量体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml（小儿2.0）+生理需要量2000ml 第二个24h 补液量1/2第一个24h创面丢失量+生理需要量 第三个24h以后创面丢失量根据情况而定，生理需要量不变,（二）防治休克,液体种类 晶体：胶体2：1 重度烧伤时晶体：胶体1：1 晶体首选平衡盐溶液、复方氯化钠溶液 胶体首选血浆，也可用血浆代用品或全血 生理需要量选择5%GS或10%GS,（二）防治休克,补液速度 第一个24h的补液量分三个时段输注，即伤后第一个8h输注创面丢失量的1/2+1/3生理需要量，余下的1/2在后两个8h内平均输入。第二个24h后液体总量平均输入即可。,补液治疗,一烧伤病人，体重50kg，其烧伤面积度10%，度30%，度10%，输液时除生理需要量外，第一个24小时应补胶，晶液体约A2500ml B3000ml C3500mlD4000ml E4500ml,B,思考题,某成年男性，60kg，不慎被火烧伤，检查时可见面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烧伤（二度及三度），左上肢2%面积二度烧伤。问第一个24h补液量是多少？如何分配？,烧伤面积：3+13+（5+6+7）1/2+46+2=73（特重度）第一个24h补液总量=73601.5+2000 =6570+2000=8570ml液体分配 晶体：胶体=1：1,晶体液首选平衡盐溶液,胶体液首选血浆,严重,度烧伤用全血,严格遵循补液原则,“先晶后胶，先盐,后糖，先快后慢”,第一个24小时补液量的1/2,应在前8小时内输入人体,后,16小时输入其余1/2量,注意点,对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。,病例,问：1.烧伤深度及面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液、胶体液及水分各为多少，液体如何分配？,度烧伤面积为3%,浅度烧伤面积为39%,度烧伤面积为11%,度烧伤总面积为50%,（三）创面处理,初期清创休克控制后，行清创、剃净创面及附近的毛发，剪短指甲；正确处理水疱：完整水疱予以保留，大者抽液，已脱落及深度创面疱皮予以去除；三度创面残留坏死表皮去除。,（三）创面处理,包扎疗法适用于四肢一度二度烧伤、气候寒冷而保温条件差或小面积烧伤的病人。,（三）创面处理,暴露疗法适用于三度烧伤、特殊部位（头、面、颈、会阴部）及特殊感染的创面、大面积烧伤。将病人暴露于清洁、干燥、温暖的空气中，可预防和控制感染。必要时用翻身床。,（三）创面处理,手术疗法 三度烧伤创面，有条件时应及早实施手术切痂或削痂植皮术。切痂：切除烧伤组织达深筋膜削痂：消除坏死组织至健康组织平面植皮：自体皮/异体皮,（四）防止感染,感染期为烧伤后48-72h后，烧伤病例中50%-60%都是死于烧伤后感染。防治感染的关键在于早期纠正休克，及时处理创面，尽早使用抗生素和TAT，加强支持治疗。,五、护理评估,健康史症状和体征辅助检查心理社会状况,六、护理诊断,*有窒息的危险：与呼吸道烧伤有关*体液不足：与烧伤后微血管通透性增加，体液大量渗出有关疼痛：与热力刺激和局部炎症有关恐惧、焦虑：与烧伤现场刺激、担心毁容残疾等有关潜在并发症：低血容量性休克、全身性感染等,七、护理措施,病室要求 温度维持在28-32,湿度30%-40%； 室内备有抢救设备和急救物品； 严重烧伤病人隔离，严格消毒隔离制度.,七、护理措施,休克期护理1.开放静脉通路，合理补液2.观察补液效果，观察病人意识状态、血压、脉率、尿量、CVP等，达到以下指标说明休克好转：意识清醒，口渴症状消失；脉率在90-100次/分；收缩压不低于90-100mmHg；CVP维持在0.6-1.2KPa；成人尿量在30-50ml/h3.维持呼吸功能，了解有无复合伤及吸入性烧伤.,七、护理措施,创面护理 包扎疗法护理指（趾）外漏、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；患肢抬高；保持敷料干燥。,七、护理措施,创面护理 暴露疗法护理环境清洁无菌，温度28-32，湿度70%；创面暴露，随时用无菌敷料吸附创面渗液；使用翻身床，交替暴露受压面；痂下感染积脓，定时去痂引流；三度环形焦痂注意呼吸和末梢循环；接触创面需无菌床单。,七、护理措施,切痂植皮手术前后护理特殊部位烧伤护理呼吸道烧伤保持呼吸道通畅，给氧、深呼吸、咳嗽、翻身拍背，床边备切开包，必要时气管切开；伤后5-7d气管壁的坏死组织脱落，注意观察处理.头面颈部烧伤暴露疗法，做好眼耳鼻口相关护理.会阴部烧伤大腿外展，充分暴露创面；保护创面，防止大小便污染；做好会阴部护理。,七、护理措施,防治感染的护理 观察病情变化，遵医嘱使用抗生素，正确处理创面和消毒隔离.并发症的观察和护理 主要并发症有急性肾衰竭、急性呼吸窘迫症、应激性溃疡等。心理护理,练习题,1.以下属于开放性损伤的是（）A挫伤 B裂伤 C扭伤 D挤压伤 E冲击伤2.下列属于闭合性损伤的是（）A擦伤 B挫伤 C撕脱伤 D火器伤 E裂伤3.下列属于污染伤口的是（）A经过清创术处理的无污染的创伤伤口B手术切口 C有红肿渗出的伤口 D有坏死组织的伤口 E伤后8h以内的伤口,练习题,4.在车祸现场，应先抢救的伤员是（）A脑挫伤 B张力性气胸 C脊柱骨折D膀胱破裂 E肩关节脱位5.烧伤后休克期持续的时间是（）A24h B36h C48h D60h E72h6.以下最容易引起急性肾衰竭的外伤是（）A挫伤 B扭伤 C穿通伤 D挤压伤 E切割伤,练习题,8.烧伤早期发生休克的主要原因是（）A败血症 B大量血浆从血管内渗出 C疼痛和恐惧D大量红细胞溶解破坏E使用光谱抗生素可发生真菌感染9.深二度烧伤无感染，愈合时间为（）A1w左右 B2w左右 C3-4w D5-6w E需植皮愈合,练习题,10.头颈部、会阴部烧伤患者创面适用于（）A包扎疗法 B暴露疗法 C药物湿敷 D半暴露疗法 E翻身床11.适应包扎疗法的烧伤创面是（）A面颈部烧伤 B会阴部烧伤 C四肢浅二度、深二度烧伤D高压电接触伤 E三度烧伤12.青年男性，大面积烧伤8h，已静脉输液3000ml，判断其血容量是否不足的简便、可靠指标是（）A脉搏 B血压 C呼吸 D尿量 E中心静脉压CVP,练习题,患儿，5y，体重25kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱、皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。1.该患儿的烧伤面积为（）A10% B39% C41% D46% E70%2.烧伤深度为（）A一度 B浅二度 C深二度 D三度 3.对于患儿不正确的处理措施是（）A迅速脱离热源 B创面涂抹龙胆紫 C用自来水大量冲洗双下肢 D大量补液 E迅速送往医院,思考题,某工厂库房发生火灾，其库房的工作人员被烧伤，病人口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑，呼吸困难，有碳末痰咳出，听诊肺部可闻及哮鸣音。Q：该伤员存在什么问题？依据是什么？目前的护理措施有哪些？,练习题,. 范先生，25y，右手及右足烧伤，其烧伤面积为（） A 8% B4.5 % C6% D8.5% E32% 某女士，不慎被热水烫伤，局部表现为：大小水疱基底面潮红，痛觉过敏，肿胀，烧伤深度为（） A一度 B 浅二度 C深二度 D三度 5y患儿，头颈部烧伤，其烧伤面积为（） A 6% B11 % C14 % D16% E26 % 体重60kg， 度烧伤面积为40%的王某，在