重症肺炎

,8,7,6,5,4,3,PICTURE START,重症肺炎,Severe pneumonia,Contents,4,病案,1,2,3,5,诊治经过,概念,诊断标准,治疗,6,病案分析,病案,患者 王玉光，女性，83岁主诉：晕厥1次伴咳嗽、发热3天。现病史：3天前夜间起床上厕所时突发晕厥1次，当时神志不清，呼之不应，无大小便失禁，无肢体抽搐，无牙关紧闭及口吐白沫，约5分钟后神志转清，但对答不切题。并出现阵发性咳嗽、咳痰，痰色黄，量较多；同时伴有发热，最高体温39，无畏寒、寒战。无胸痛、咯血，无尿频、尿急、尿痛，无浮肿，无胸闷、气促。曾在当地诊所输液治疗2天（具体药物不详，资料未带），但上述症状未见明显改善，咳嗽、发热仍持续存在，对答仍不切题。昨由家人送至本院，查肺CT：“慢性支气管炎，肺气肿伴两肺感染性病变，右侧少量胸腔积液”，测血压为低血压，测血氧饱和度很低。予“面罩吸氧、泰能针抗感染、多索茶碱针、甲强龙针及雾化解痉平喘、沐舒坦针祛痰、盐酸多巴胺针提升血压及补液”等对症支持治疗后病情无明显改善，仍存在低血压，需要升压药物维持血压。有时有胡言乱语情况。症见：躁动不安，有胡言乱语，但对答基本切题，咳嗽、咳痰，痰色黄，粘稠，睡眠不安，二便无殊。,入院后查体：T：36.7 P：80次/分 R：20次/分 BP：84/56mmHg 神志清楚，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，可闻及较多湿性罗音，心室率80次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢无浮肿。入院前辅助检查：入院首次血氧饱和度监测：93%。急诊血常规：WBC:10.94*109/L；N：0.92；RBC：2.5*1012/L。急诊生化基本正常。急诊血气分析：PH：7.376，PaCO2:41.7mmHg，PaO2:56.3mmHg。肺CT：慢性支气管炎，肺气肿伴两肺感染性病变，右侧少量胸腔积液。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变。入院后辅助检查：血沉：83mm/1h；超敏C反应蛋白：51.85mg/L；BNP：1535.0pg/ml；小生化：血钾：3.31mmol/L;白蛋白：33.2g/L；肿瘤指标、甲状腺功能基本正常；血常规：WBC:9.57*109/L；N：0.91；HGB:102g/L；血气分析提示I型呼衰。既往史：患者既往有精神症状发作，曾至本市精神病专科医院就诊，配服药物治疗（具体不详）。既往有“脑梗塞”病史，未遗留明显后遗症。,诊治经过,入院后予吸氧、心电监护监测生命体征、泰能针（1.0 ivgtt q8h）抗感染，多索茶碱针解痉平喘，维生素C针组补液，沐舒坦针祛痰、顺尔宁减轻、盐酸多巴胺针组维持升压等对症治疗2天后，患者氧合、血压上升，鼻导管吸氧下氧合维持在99%左右，不用升压药情况血压基本维持在正常范围。泰能针应用5天后复查血常规：WBC:9.2*109/L；N：0.775；超敏C反应蛋白：32.69mg/L；肺CT：慢性支气管炎，肺气肿伴两肺感染，双侧多发肺大泡形成，两侧少量胸腔积液；较（2013.3.14），右上肺感染有吸收，左肺上叶感染有增加，两侧胸腔积液增多。患者咳嗽、咳痰症状有减轻，夜间躁动情况稍改善，但时有胡言乱语情况。,概念,是严重的中毒症状或有并发症的肺炎。是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎。具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点。,诊断标准,主要标准：1.需要有创呼吸机机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1.呼吸频率大于或等于30次/分；2.氧合指数：（PaO2/FiO2）小于或等于250；3.多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症（BUNmg/dL）;6.白细胞减少（WBC小于4.0*109/L）；7.血小板减少（血小板小于10.0*109）；8.低体温（T小于36）；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU。,治疗,抗菌药物治疗对症支持治疗。感染性休克的治疗 补充血容量 纠正酸中毒 肾上腺皮质激素 血管活性药物 注意心肺功能,病案分析,病例特点：老年女性“晕厥1次伴咳嗽、发热3天。”为主诉。症见：躁动不安，有胡言乱语，刚起病时有神志不清，对答不切题，入院后对答基本切题，但有胡言乱语情况；咳嗽、咳黄痰，入院前测最高体温39。入院后：T：36.7 P：80次/分 R：20次/分 BP：84/56mmHg,双肺呼吸音低，可闻及较多湿罗音。血气分析提示I型呼吸衰竭，血常规、CRP提示炎症反应明显。肺CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染性病变，右侧少量胸腔积液。既往有脑梗塞病史，但未遗留有明显后遗症。既往有精神症状发作，配服药物治疗。,诊断：重症肺炎 感染性休克 I型呼吸衰竭 高血压病2级极高危 肺气肿（老年性） 胸腔积液（双侧） 精神症状发作？,诊断思路：初步诊断为肺部感染：高热，咳嗽咳黄粘痰，双肺可闻及较多湿罗音。明确为重症肺炎：根据患者病史及临床表现及辅助检查，有神志不清发作，数分钟转清，躁动明显，有胡言乱语。血气提示I型呼吸衰竭，氧合偏低明显；血常规提示白细胞、中性率细胞比例偏高明显，CRP偏高明显，有低血压，需要应用升压药物维持；结合肺部影像学资料提示肺部病灶大，考虑重症肺炎。精神症状发作：患者既往有精神症状发作，曾往精神病医院就诊，且配服药物治疗，本次发病患者躁动明显，且有胡言乱语情况，入院予抗感染、补液治疗，监测氧合上升、血压基本维持在正常范围后，患者仍有胡言乱语情况，故本次发