压疮的防治

,主讲人：张玥日期：2016年4月5日,压疮的预治,内容提要：,压疮的定义和分级（掌握）压疮的治疗（掌握）压疮的预防（预防）,压疮（Pressure Sore),是机体某一部位因长期过度受压，由压力、摩擦力、剪切力或潮湿而导致的皮肤和深部组织的溃疡和坏死。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。,压疮的分级国际分级方法National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级,可疑深部组织损伤期： 皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛；Stage 1: 皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白；Stage 2: 皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡 ；Stage 3: 伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)；Stage 4: 伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等；不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。,5,可疑深部组织损伤期：,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,Stage 1:,6,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,Stage 2：,7,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage 3：,8,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage 4：,9,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。,10,不可分期：,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,压疮的治疗,压疮的传统处理方法,淤血红润期: 防止局部组织继续受压，避免摩擦和潮湿的刺激。炎性浸润期：对未破溃的水泡要减少摩擦，防止破裂感染。使其自行吸收。对大水泡要用无菌注射器抽出水泡内液体，不要剪去表皮，可直接涂消毒液，用无菌敷料包扎，可遵医嘱用紫外线灯照射。浅度溃疡期：需解除压迫，保持局部清洁干燥。可外用物理方法，如红外线照射，每天1-2次。每次10-15分钟。然后按外科无菌换药的方法处理创面。坏死溃疡期: 护理原则是去除坏死组织，促进肉芽生长。此期应常翻身，架空患处，清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。可用生理盐水或0.02%的呋喃西林溶液清洗创面。在用凡士林纱布及敷料包扎，1-2天换一次。也可用甲硝唑湿敷或生理盐水清洁创面后涂磺胺嘧啶银，呋喃西林治疗，对于溃疡较深引流不畅则应用3%的过氧化氢溶液冲洗。 护理基础技术174页（节选）,Page 13,压疮的治疗的方案（度）,度压疮：水胶体敷料或泡沫敷料,或,水胶体敷料（德湿可）,泡沫敷料（德湿肤）,压疮的处理方案（度）,水胶体敷料（德湿可）,水泡的处理：先覆盖水胶体敷料，再用注射器抽吸渗液；,压疮的治疗方案（ 度）,渗液多时：,或,+,德湿可,渗液少时：,德湿肤,德湿舒,16,护理方案：,一般性建议1.治疗原发性疾病2.改善局部血液循环3.保持皮肤卫生4.避免机械性损伤5.注意营养6.加强翻身,压 疮 的 预 防,压疮发生的外源性因素,18,19,与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小时。手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！,垂直压力造成皮肤损害的特点,2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,20,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。,21,发病机理,没有负荷 压力作用 剪力作用,22,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的皮肤损害,23,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,压疮发生的内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮发生的外源性因素,25,预防压疮的敷料包括：,水胶体敷料 （德湿可）,泡沫敷料 （德湿肤）,面颊、鼻翼、额头的保护：,剪切折叠，可用于足跟和肘部减压,德湿肤的灵活运用,PermaFoam,德湿肤骶尾型的使用,PermaFoam,德湿肤足跟型的使用,PermaFoam,德湿肤腔型的使用,PermaFoam,德湿肤气切型的使用,PermaFoam,德湿肤的灵活运用,德湿肤的作用机理,毛细管吸收力变强,液体被锁定,吸收渗液亲水基膨胀，小孔关闭,垂直吸收,德湿肤的作用机理,水分通过背面被蒸发,德湿可的使用方法-何时更换,吸收渗液后，有气泡形成时需更换敷料,敷料使用的注意事项,Page 37,为什么会卷边,1.要注意清洁皮肤，面积要大于敷贴的面积 （10cm*10cm） 去除油脂。2.可用生理盐水清洁； 如果皮肤完整的话，可以使用酒精清洁； 使用碘伏、安尔碘清洁皮肤后，会使敷料的粘贴力下降。3.皮肤一定要干透，再粘贴敷料，否则会影响敷料的粘性。4.敷贴粘贴后，用手给敷贴加温12分钟，粘性会更好。5.注意裁剪。,Page 38,粘贴水胶体敷料、泡沫敷料时的注意事项,水胶体敷料本身具有一定的张力，因此粘贴时，要等张力完全消除后再粘贴。不建议边撕除保护纸边粘贴，这样容易造成机械性损伤。通常隆突部位或体型偏瘦的病人，建议使用泡沫敷料（减压）。体型正常且轻度发红，建议使用水胶体敷料。,Page 39,德湿可的使用方法,移去保护纸,打开包装,放置伤口 移去剩下的保护纸,按压抚平边缘,打开敷料的1/2,