麻醉评估

LOGO,麻醉评估,孙丰强,一、麻醉前病情分级,美国麻醉医师协会（ASA）病情分级 级：正常健康。（不包括 80 岁的年龄层。） 级：有轻度系统疾病。（1个生理系统存在问題,在控制中,无身体活动限制。） 级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。（1个以上或1个主要系统存在问題,在控制中,身体活动受限制,但尚未达到失代偿狀态，且无立即的生命危險。） 级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。（至少1个器官系统有严重问題, 未得到控制,或达到末期狀态,失代偿,可能有生命危险。） 级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或（E）。.级病人的一般性麻醉耐受力良好，级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。,2,二、术前困难插管的评估与评分,1、张口度：正常：45cm；度张口困难：253cm；度张口困难：12cm；度张口困难：90度；80-90；80度 。 3、：预计插管困难分级： 1级 ：可看到软腭、咽峡弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁，喉镜可见全部声门。 2级：可看到软腭、咽峡弓、悬雍垂，喉镜可见声门后联合。 3级：可看到软腭、悬雍垂根部，喉镜仅能见到会厌顶部。 4级：可看到软腭，喉镜看不到喉头的任何结构。,3,三 心脏评估,心功能分级标准： 级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动时刻出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病病人体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。 级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态也会出现心衰的症状，体力活动后加重。 心功能分级活动原则： 心功能级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。应动静结合，循序渐进增加活动量。告诉病人若活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。 心功能级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。 心功能级：绝对卧床休息。生活由他人照顾，对卧床休息的病人需加强床边护理，照顾病人日常生活。,4,三 心脏评估,一、高血压病 1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。 2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。 3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。 4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。二、心脏病 1心功能12级病人对麻醉耐受性较好，心功能34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。 2心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。 3对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。 4特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。,5,三 心脏评估,5按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）：CRI指数点越多，其心脏危险性越大。,6,四、呼吸系统疾病,呼吸困难程度分级0级：平地正常行走无呼吸困难症状。1级：能按需行走，但易疲劳。2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。3级：短距离行走即出现呼吸困难。4级；静息时出现呼吸困难。术后易发生呼吸功能不全的高危指标13、4级呼吸困难。2肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。3血气分析：PaO2低于65mmHg, PaCO2高于45mmHg。,7,四，呼吸系统疾病,简易的肺功能试验： 屏气试验：正常人可以持续屏气30s以上，能持续屏气2030s者麻醉危险性较小。10s者，提示病人心肺代偿功能很差，麻醉手术风险很高。 测量胸围：深吸气与深呼气胸围差大于4cm者，一般没有严重肺疾患或呼吸功能不全。 吹火柴试验：深吸气后快速吹气，能将15cm远的火柴吹熄者，提示肺储备功能良好。,8,四、呼吸系统疾病,麻醉前准备1急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后12周安排。2术前12周禁烟。3肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。4术前35天用抗生素。5麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。6哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。7高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。,9,五、内分泌疾病,甲状腺疾病1甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。心率应小于90次/min。血压和基础代谢（BMR）正常。蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%。甲亢症状基本控制。2甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。,10,五、内分泌疾病,糖尿病1要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。3急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。嗜铬细胞瘤术前用-受体阻滞剂及-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。,11,六、肾脏疾病,肾功能损害估计（见表2）损伤程度 正常值 轻度 中度 重度肌酐（umol/L） 53140 176 353 707尿素氮(mmol/L) 2.57.5 7.514.3 14.325 2535.7术前准备1纠正水和电解质平衡。2纠正贫血，必要时行透析治疗。3控制感染。4避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。5避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。,12,七、肝脏疾病,肝功能损害评估（见表3）。,13,七、肝脏疾病,黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术或麻醉风险增加，术后死亡率也升高。麻醉前准备1术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。2纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数50109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。3给予大量维生素C，B和K。4控制腹水，维持水电解质平衡。,14,八、血液病,麻醉前准备：1纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。2血小板要求在60109/L以上低于60109/L慎用硬膜外阻滞。3其他血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。,15,九，中枢神经系统(CNS),1.神志情况2.有无颅内高压，3.有关病史如惊厥、椎体外系综合征、4.神经衰弱等，5.有无脊髓功能障碍