甲亢

甲状腺功能亢进,2012-07-17,概 念,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）：甲状腺组织增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：血循环中过多甲状腺激素（TH）引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。,甲状腺激素功能,产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高交感神经系统兴奋性,甲亢分类,甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病） 最常见 桥本甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢等垂体性甲亢异位性TSH综合征（伴瘤综合征）卵巢甲状腺肿甲状腺炎性甲状腺毒症,Graves病,Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿、Basedow、Parry病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病占全部甲亢80-85%，患病率1%，发病率15-50/10万女性高发，女性：男性= 4 6：1特点：高代谢症群、甲状腺弥漫性肿大、眼征、胫前粘液性水肿,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群弥漫性甲状腺肿大甲亢眼症浸润性皮肤病变,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大内分泌系统：交感兴奋消化系统：多食消瘦、排便次数增多肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,淡漠型甲亢：老年患者；甲状腺常不肿大但结节多见，乏力、厌食；抑郁、嗜睡；体重减轻,体征,甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节心血管系统：心率增快 心脏扩大 心律失常-早搏、心房纤颤 脉压增大（甲亢特征性表现）,浸润性皮肤病变,多见于胫前、足背皮肤厚而硬，酷似橘皮,眼部表现,非浸润性突眼：TH所致交感兴奋及肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。 浸润性突眼：Graves眼病（GO），眶后组织的自身免疫炎症，因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。,甲亢眼症,非浸润性突眼1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.Dalrymple征：上睑挛缩，眼裂增宽; 4.von Graefe征：上睑挛缩症5.Joffroy征：皱额减退症6.Mobius征：辐辏无能症,见于50的病例，与病程、甲亢严重程度无关,浸润性突眼 1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米,多不对称，少数患者仅有单侧突眼 3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全,甲状腺相关性眼病分级NOSPECS,0级 无症状及体征 No signs or symptoms1级 仅有体征，无症状。突眼度在22mm以内Only signs2级 软组织受累，有症状及体征 Soft-tissue involvements3级 突眼度大于22mm Proptosis4级 眼外肌受累Extraocular muscle involvement5级 角膜受累Corneal involvement6级 视力下降，视神经受累 Sight loss,实验室诊断,TT3 、 FT3、TT4 、 FT4升高s-TSH下降,一般FT3FT4TT3TT4甲状腺吸碘率升高，高峰提前(N:24h 20%45%)TRAb阳性（阳性率80-100%）其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查（B超、MRI）,实验室及其他检查,血清甲状腺激素测定TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。影响TBG的因素妊娠雌激素 TBG糖皮质激素雄激素低蛋白血症 TBGFT3、FT4 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；,免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏反映甲状腺功能状态，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能 的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。,TSH测定,诊断符合率90%；不作常规检查与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别正常3小时5-25，24小时20-45患者3小时25，24小时45，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿：升高但高峰不前移亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢：降低,131I 摄取率,机理：T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋方法：TRH 400ug 静脉推注结果：TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断TRH兴奋试验副作用少，适于冠心病或甲亢的病人，但TSH对TRH无反应也可见于儿童、精神疾病和腺垂体疾病。,TRH兴奋试验,诊断思路,临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规(淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少)甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率,GD的诊断标准,甲状腺功能亢进甲状腺弥漫性肿大TAO胫前黏液性水肿TRAb，TPOAb，TGAb阳性其中前两项为必备条件，后三项为辅助条件,鉴别诊断,与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿单纯性甲状腺肿，眶内肿瘤神经症其他,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史;临床甲亢表现; 甲状腺结节性肿大;T3、T4，TSH;中老年病人多见;扫描可见多发热结节或冷热结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上;临床甲亢表现;T3、T4，TSH;甲扫：腺瘤部位热结节;其余部位显影淡或不显影亚甲炎：有发热等全身症状;甲状腺肿大疼痛;（放射）;T3、T4、TSH;131I摄取;对激素治疗有特殊效果,桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：临床表现与Graves甲亢相似;但甲状腺质地较韧;血清TgAbT和TPOAb高滴度;对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起;甲亢一过性;131I摄取降低,治 疗,一般治疗甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗,适应症： 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者术前和治疗前术后复发不宜,*反指症：对药物过敏甲状腺重度肿大难以长期服药或随访腺瘤引起的甲亢哺乳妇女,抗甲状腺药物（ATD）,3个阶段：初治阶段 减量阶段 维持阶段,ATD,目前临床应用主要药物 咪唑类： 甲巯咪唑（MMI，他巴唑）qd 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）tid,ATD的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶的活性，从而使外周组织中T4转化为T3减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长,PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。,复发：完全缓解，停药半年后出现反复。 多在停药后一年内发生。 复发率40-60。停药指征：甲状腺明显缩小 药物维持量少 血T3、T4、TSH长期测定在正常范围 T3抑制试验、TRH兴奋试验正常 TSAb转阴,复发与停药,ATD的不良反应,ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。轻微不良反应包括：皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎剥脱性皮炎,粒细胞缺乏症,发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应 前3个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物。白细胞3109/L，中性粒细胞25岁ATD不良反应严重，或长期治疗无效或复发有手术禁忌或术后复发拒绝手术高功能甲状腺结节,禁忌症：妊娠、哺乳期妇女年龄25岁严重心、肝、肾功能不全或活动性肺结核外周白血病3000或者中性粒细胞1500重症浸润性眼病甲亢危象甲状腺不能摄碘,手术治疗,适应症中、重度甲亢长期药物治疗无效者停药后复发，甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿疑似与甲状腺癌并存者儿童甲亢用ATD药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第13-24周进行手术治疗）,禁忌症严重突眼患者妊娠第3个月之前和第6个月之后全身状态差不能耐受手术者,术前准备,应用ATD及普萘洛尔充分控制症状心率 160次/分) 神志改变，严重患者出现 昏迷 部分患者可出现心力衰竭 多脏器受损,治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成、释放 拮抗甲状腺激素的外周作用 逆转失代偿机制 去除、治疗诱因 支持全身,甲亢危象治疗,一. 针对甲状腺的治疗(一).抑制新激素的合成：PTU首剂600mg，继200mg，q8h(二).抑制新激素的释放： 复方碘口服液首剂30-60滴，后 5-10滴 q6h；或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g 需在应用抗甲状腺药物后1小时才能应用二.针对诱因的治疗,三.针对甲状腺激素外周作用的治疗-R阻滞剂（普萘洛尔，抑T4-T3) -无心衰者30-50mg，q6h大剂量糖皮质激素 -地塞米松8mg/d -氢化可的松50-100mg ivgtt血透、腹透等四.针对机体失代偿机制的治疗(一).解热: 禁用水杨酸类药物与T3、T4竞争结合TBG,提高游离甲状腺激素浓度加快机体代谢率 (二).补液35L/天 510GS 补充VitB 纠正电解质(三).针对心衰的治疗,妊娠期甲亢,两种临床类型妊娠合并甲亢：GD与妊娠相互影响，如体重不随妊娠月份增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息时心率100次需考虑。HCG相关性甲亢：见于HCG分泌显著增多时（如绒癌、葡萄胎、妊娠剧吐等），属一过性，随HCG浓度变化而消长。,妊娠期甲亢的治疗,ATD治疗*治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状，使甲功恢复至正常，同时保证母亲和胎儿无并发症发生*ATD剂量应当尽可能减小，指标维持血