腹腔感染

腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,腹腔感染与腹膜炎,腹腔感染（IAI） 腹膜炎（多数） 腹腔脓肿 腹腔脏器感染腹膜炎 不一定有感染,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,任建安，黎介寿.中国实用外科杂志，2006,12（12）：940-942,腹腔感染的分类（治疗方式区分）,单纯腹腔感染 只需通过外科手术治疗复杂腹腔感染（CIAI） 手术清除感染源后仍需要抗感染治疗持续状态的腹腔感染（SIAI） 弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿及腹膜后脓肿 单纯靠外科手术及抗生素治疗无法控制,腹腔感染的分类（感染获得地点区分）,社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,术后腹腔感染的常见原因,异物或炎症坏死组织的存留消化液的腐蚀刺激胰酶及毒素吸收肠内容物的污染消化道瘘腹腔出血引流不充分营养不良及免疫功能低下术前糖尿病未能有效控制,腹腔感染常见的部位,肝上膈面小网膜囊脾脏内侧肠间隙盆腔,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,John CM. Microbes and Infection. 2004,腹腔感染预后的相关因素 （Logistic多因素回归分析）,伴有消化道出血：有病死率67% 无病死率11%年龄：50岁病死率45%血培养：阳性病死率70% 阴性病死率12%,Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164,腔内感染灶治疗失败的原因,初始干预延迟(24 h)病情严重(APACHE评分15分)高龄存在合并症及器官功能不全低白蛋白水平营养状况差累及腹膜或弥漫性腹膜炎无法充分清创或引流恶性肿瘤,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,腹腔感染诊断,临床症状和体征：腹膜刺激征，发热，血WBC计数 警惕老人及体弱病人无腹膜刺激征病原学：及时留取标本送涂片染色及培养,Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164,腹腔感染诊断,对于高危患者，应常规对感染部位进行培养。尤其是先前使用过抗菌药的患者，发生耐药菌感染的可能性更大(AII)。留取标本进行培养，标本量至少1 ml液体或1 g组织，或更多，并正确的转运到实验室。 (AI)。,腹腔感染诊断,影像学检查B超：优点便于床旁检查，引导脓肿的穿刺引流 缺点受腹腔内肠袢积气的影响CT：优点了解感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上膈下的积液积气 缺点重症病人病人转运不便,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,腹腔感染的治疗原则,复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引流应用抗菌药物营养与免疫调控,处理感染源,经皮脓肿穿刺引流（PAD）剖腹手术：切除或转流感染源，适当消除坏死组织腹腔冲洗（腹腔双套管冲洗引流）腹腔开放疗法注重引流部位与引流方式,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,应用抗菌药物,时机选择疗程,使用时机,临床怀疑腹腔感染在明确感染发现前在获得细菌学资料前明确的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术明确有全身或局部感染症状在腹腔感染手术操作前紧随复苏之后，以避免有些药物的毒性作用，如氨基糖苷类抗生素,腹腔感染常见致病菌,胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌远端小肠：不同密度的革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌，链球菌、肠球菌亦常见,社区获得腹腔感染,轻、中度腹腔感染单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦氨基糖苷类：丁胺卡那霉素联合用药：头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑,Clinical Infectious Diseases，2010，50：133-164,社区获得腹腔感染,重度腹腔感染单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类：亚胺培南/西斯他丁、美罗培南氨基糖苷类：丁胺卡那霉素（不推荐常规使用B-)。联合用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑经验性治疗无需覆盖肠球菌属(A-I),高危病人抗菌药物的选择,高危病人的识别APACHEII营养不良心肺功能障碍急慢性脏器功能障碍免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）需要使用超广谱的抗菌药物第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑碳青霉烯类第四代喹若酮类抗感染药物,疗程,腹腔感染症状完全消除体温正常WBC正常胃肠道功能恢复在使用抗菌药物57天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物CT或B超寻找残余或第二感染灶了解体液细菌培养与药敏结果,社区感染治疗失败的病人,抗菌药物失败或反复发作感染住院时间较长或反复住院术前长时间使用抗菌药物出现耐药菌可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性感染,注意！,虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的优势轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗医院获得性感染的药物可能会诱导耐药相对广谱的抗菌药物反而有效、安全,注意！,氨基糖甙类药物药敏效果好但有听毒与肾毒最好能监测血药浓度避免血动力学不稳定的病人仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人，与喹诺酮类比较后再用,医院获得性腹腔感染,程度多属中重度致病菌多为耐药菌， 如铜绿假单胞菌， 表达ESBL的大肠杆菌肠球菌可能参与感染,经验性用药与目标性治疗,在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物反应良好，不予更换无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,目标性治疗,克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素,应用抗生素注意事项,（1）浓度依赖性杀菌剂氨基糖苷类，喹诺酮类每天一次（2）时间依赖性抗菌药物-内酰胺类每68小时一次,应用抗生素注意事项,碳青霉烯：亚胺培南/西司他丁：0.5-1g Q8H美罗培南：0.5-1g Q8H,应用抗生素注意事项,酶抑制的复合制剂氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5g Q8H-Q6H头孢哌酮/舒巴坦：3g Q12H-Q8H,应用抗生素注意事项,万古霉素-0.5g Q6H或1g Q12H，肾功能不全调整剂量：首剂不减量，监测血药浓度：谷浓度10-15ugml 替考拉宁-D1 0.2-0.4g Q12H，之后0.2-0.4g QD利奈唑胺-0.6g Q12H，无肾毒性，可序贯,腹腔感染诊断及抗感染治疗,腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防,防止反复打击: 伴发感染,肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原发性BSI无明确的感染灶导管相关BSI继发性BSI，伴有其它部位的感染灶,尿路感染(Urosepsis)导管相关的尿道感染(CAUTI)皮肤软组织感染手术部位感染（SSI)非手术部位感染蜂窝织炎坏死性蜂窝织炎与筋膜炎肠源性感染(肠道菌群异位)?,Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,腹腔感染治疗免疫营养,1.免疫营养：如谷胺酰胺，-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维3.提供正常细菌，如乳酸杆菌改善结肠的屏障功能减少或消除肠道菌群易位,腹腔感染治疗免疫及营养支持,细胞免疫：胸腺肽制剂体液免疫：丙种球蛋白加强营养（首选：肠内营养）,腹腔感染预防,术前准备 改善病人一般状态，提高机体应激能力术中 减少术中出血，缩短手术时间术后 保证引流通畅，尽早肠内营养，适当应用抗生素,腹腔感染预防,维护胃肠道的屏障功能腔内屏障：a.化学物质形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体b.机械因素形成的屏障，如运动和粘液c. 正常菌群产物形成的屏障,腹腔感染预防,维护胃肠道的屏障功能肠道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏细胞正常菌丛屏障注意腹腔压力,腹腔感染 预防传播,1.医护人员手卫生：洗手，手消毒液2.预防病房内传播：感染病人器械相对固定，注意消毒污染物品严格