鼻窦炎董瑜

鼻窦炎,上海市第九人民医院（北部）董瑜,鼻的解剖,两个鼻孔: 前鼻孔、后鼻孔三个鼻甲（鼻道）：上、中、下四对鼻窦：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦,上颌窦,筛窦,额窦,蝶窦,一、定义 鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占鼻科总发病率1/41/5。二、解剖特点与鼻窦炎发生关系 上颌窦: 发育早，窦腔大 ， 底低， 自然开口高 ， 处于额筛引流通道下方，发病率最高。 筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛）， 发病率次于上额窦。 额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病 率位于第三。 蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。,鼻窦炎的分类,2004年，美国5家协会联合召开会议，试图制订临床可行和更为合理的分类标准将鼻窦炎分为3类：1.急性鼻窦炎；2.慢性鼻窦炎3.变应性真菌性鼻窦炎。,急性鼻窦炎(acute sinusitis) -定义,鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官,并发症,化脓性球菌,病因,全身病因疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差,局部病因鼻腔疾病邻近病灶直接感染鼻腔填塞气压骤变,窦口鼻道复合体鼻窦的引流、通气,临床表现,全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽,局部症状鼻塞嗅觉减退脓涕头痛,头痛或局部疼痛。其特点是：（1）部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻 窦于头颅深部。（2）时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻。 上颌窦晨起轻，午后重。,三、检查与诊断：病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。检查： 1.局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角；筛窦 鼻根；上颌窦尖牙窝。 2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂 3. 鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。,急性鼻窦炎检查,前鼻镜像,后鼻镜像,4.口腔检查：齿源性上颌窦 炎查出病齿。5.鼻窦X线片及CT检查：示 鼻窦粘膜增厚、窦腔密度 增高、上颌窦可见液平面。6.穿刺冲洗法：拟诊上颌窦 炎，在抗菌素控制下，退 烧后可用，观察有无脓液， 并做细菌培养。有诊治之 功效。,上颌窦穿刺,部位:1.5cm方向:外眦 并发症面颊皮下气肿、感染眶内皮下气肿、感染翼腭窝感染气栓,四、治 疗原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。1.一般治疗：同上感。2.控制感染：及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。,3.局部治疗：（1）体位引流：用1%麻黄素收缩鼻腔，使窦口开放，然后更换体位，促进引流，减少症状。（2）上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗2次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、类固醇激素、糜蛋白酶等。（3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等，以促进炎症消退，减轻症状。4.病因治疗：如鼻中隔矫正术，治疗牙疾等邻近病灶。,慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS) -定义,是鼻窦粘膜的慢性炎症，常继发于急性鼻窦炎之后多数与变态反应有关,慢性鼻窦炎是由于鼻-鼻窦引流通气功能失调而引起的鼻窦内粘膜反复发作的渗出性炎症病变的疾病,或由于某些特异性原因而引发的鼻窦内粘膜增值性炎症病变的一种疾病.,慢性鼻窦炎(CRS) -病因,慢性鼻窦炎常继发于急性鼻窦炎感染 阻塞 变态反应,慢性鼻窦炎(CRS)-临床表现,全身症状精神不振易倦头昏记忆减退,局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍,慢性鼻窦炎(CRS) -检查,鼻镜检查同急性鼻窦炎，唯中鼻甲肥大，息肉样变性CT可以明确诊断,慢性鼻窦炎(CRS) -治疗,以鼻内镜微创手术为主干技术，同时强调全身、局部系统的药物治疗和手术后处理的综合性治疗过程，它包括三个方面的内容：手术前、后系统的药物治疗；正确手术方式的选择与实施；连续的手术后的局部处理。,慢性鼻窦炎(CRS) -治疗,：手术治疗1）去除病因手术：鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、肥大或息变中鼻甲部分切除术2）上颌窦根治术3）鼻内窥镜手术：FESS,（二）手术：保守治疗无效后可采用。 鼻窦手术分：根治术（传统） 内窥镜鼻窦手术 内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinussurgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。,(1)手术前期(手术前710天)：,其原则是：全身应用抗生素及局部类固醇激素，对于有明确变态反应的患者可以加用全身类固醇激素，一般多采用口服，如强的松4060mg，每日一次。,(2)手术中期(810天)：,此期的主要目的完善术前检查，明确CRS的类型，确定手术范围及麻醉方式，完成手术。手术前的用药原则同手术前期准备，手术后全身应用抗生素，必要时或疑有变态反应可以加用激素。,(3) 手术后期(36月)：,分为三个阶段。第一阶段为术腔清洁阶段（2周左右）；第二阶段为术腔粘膜转归竞争阶段（依据病情可有较大差别，通常在8-10周左右）；第三阶段为上皮化完成阶段（多数在10-12周以上）。其基本原则是：第一阶段可以全身或局部应用抗生素，局部类固醇激素，根据粘膜的水肿程度和病变类型加用全身类固醇激素，粘液促排剂和局部冲洗是必要的。第二、三阶段主要以局部类固醇用应为主，必要时予以口服抗生素，局部粘液促排剂和局部冲洗可以根据情况持续13月。,病史：,患者:毛寿福 男 66岁入院日期：2015.11.7主诉： 鼻塞流涕不通10余年加重5月余现病史： 患者自10余年前始无明显诱因下出现鼻塞流涕不适，鼻塞为间歇性，流涕多为白色粘液涕，无涕中带血，曾予以上颌窦穿刺及相关药物治疗症状稍好转,汇报病史：,近5月来症状较前明显加重，感冒时症状明显加重，流涕多为黄色粘脓涕 今为进一步治疗来我院就诊,门诊予以副鼻窦CT检查,后拟慢性鼻窦炎收住我科,专科检查,辅助检查：副鼻窦CT：1、两侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎2、鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大,初步诊断：,1.慢性鼻窦炎,2.鼻中隔偏曲,治疗方案：,抗炎、止血等对症治疗 进一步完善相关检查后，于2015-11-09在全麻鼻内镜下行“鼻中隔成形术+鼻息肉摘除+双侧鼻窦开放+左泪前隐窝入路上颌窦囊肿摘除术”，术后于抗炎止血等对症治疗,术前健康指导,不吃刺激性、辛辣食物，以减少对鼻粘膜的刺激严重鼻塞时取半卧位，可减轻鼻腔、鼻窦粘膜充血。水肿，有利于鼻腔分泌物的引流,术前健康指导,严重鼻塞影响鼻腔通气功能时，可张口呼吸，睡眠时，在嘴唇上盖一湿纱布，湿化吸入的空气，以减轻口腔粘膜干燥引起的不适每次进食后用清水漱口，以清除口腔内食物残渣及致病微生物，预防口腔感染,术前健康指导,1.手术前2周开始戒烟，避免受凉：预防感冒，防止烟雾及致病微生物对鼻腔、鼻窦粘膜的刺激，加重局部的炎症反应2.滴鼻药时，头部充分后仰或将头部悬于床沿，先滴血管收缩剂，使鼻腔粘膜血管收缩，待充血、水肿减轻后，再滴鼻药，有利于抗生素药物能充分地进入鼻窦，发挥治疗作用,术后健康教育护理,饮食：1.术后当天进流质饮食2.病情无特殊，术后第2天开始进清淡、易消化软食，不吃有骨头、要咀嚼的硬性食物及辛辣刺激性食物，避免牵拉、刺激伤口，引起疼痛、出血体位：1.全麻术后去枕平卧6小时后，取半卧位2.取半坐卧位13天，减轻伤口周围组织的充血、水肿，有利于伤口分泌物的引流,术后健康教育护理,术后伤口渗血流入口腔后，要轻轻吐出，勿咽下，以免引起胃部不适，且便于观察伤口出血情况。术后23天，可能出现颌面部肿胀，多因术中刺激伤口周围的组织，引起局部充血、水肿所致，不需特殊处理，可逐渐自行减轻、消退,术后健康教育护理,肿胀明显时，也可以在术后24小时内，给予冷敷或冰敷面颊部，使局部血管收缩，减轻其充血、水肿牙龈部有伤口的病人，拆线前不宜刷牙，避免影响伤口的愈合,术后健康教育护理,手术后710天，不擤鼻涕，避免引起伤口出血鼻腔内填塞的纱条48小时后由医护人员逐渐取出要注意：不要随意拔除，以免引起伤口出血,术后健康教育护理,鼻腔填塞物如自行脱出，应告诉医护人员剪除，不要自行塞入，以免引起伤口感染鼻腔填塞影响鼻腔通气时，可采取张口呼吸。嘴唇外