附表 老年人生活自理能力评估表_第1页
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附表附表 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表 根据下表中 5 个方面进行评估 将各方面判断评分汇总后 0 3 分者为可自理 4 8 分者为轻度依赖 9 18 分者为中度依赖 19 分者为不能自理 程度等级 评估事项 内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评 分 1 进餐 使用餐具将饭菜送 入口 咀嚼 吞咽等活动 独立完成 需要协助 如切碎 搅拌食物等 完全需要帮助 评分0035 2 梳洗 梳头 洗脸 刷牙 剃须洗澡等活动 独立完成能独立地洗头 梳头 洗脸 刷 牙 剃须等 洗澡 需要协助 在协助下和适当的 时间内 能完成部 分梳洗活动 完全需要帮助 评分0137 3 穿衣 穿衣裤 袜子 鞋子 等活动 独立完成 需要协助 在适当 的时间内完成部分 穿衣 完全需要帮助 评分0035 4 如厕 小便 大便等活动 及自控 不需协助 可自控 偶尔失禁 但基 本上能如厕或使 用便具 经常失禁 在很多 提示和协助下尚能 如厕或使用便具 完全失禁 完 全需要帮助 评分01510 5 活动 站立 室内行走 上 下楼梯 户外活动 独立完成所 有活动 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立 行走 上下楼梯等 借助较大的外力才 能完成站立 行走 不能上下楼梯
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