毕业前实训问诊及病历书写201006

问诊及病历书写,问 诊 ( inquiry ),问诊的定义,医师与病人（或有关人员）交谈，进行全面系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。 又称病史采集。,问诊的重要性,每种疾病有各自发生发展规律很多疾病通过问诊可以初步诊断典型的疾病通过问诊可基本明确诊断一时不能明确诊断但可指出方向,问诊的内容 (病史八大项),一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史,一般项目 (general data),姓名 性别 年龄 籍贯 省 市职业 婚姻 民族 入院日期现在住址 病史采取日期联系人姓名 与病人关系 病史叙述者联系人住址 电话 可靠程度,主诉 (chief complaints) 主要痛苦+经过时间,三要 要简明扼要 要按时间先后顺序写 病史复杂要归纳三不要 不要用起病时间 不要用诊断术语 不要用方言土语,现病史 (history of present illness) 从发病到就诊的全过程,对主诉的进一步阐述 起病情况（时间、 诱因 、急缓） 主要痛苦特点 伴随症状疾病的演变及诊疗经过病后对日常生活的影响,既往史 ( past history ),既往健康状况既往所患疾病既往有无 外伤史 手术史 过敏史 预防接种史系统回顾( 八大系统）,个人史 ( personal history ),出生地 居留地 (是否到过疫区及地方病区)烟 、酒嗜好（时间、量）职业特点（是否和有害物质接触）生活习惯冶游史,婚姻史 ( marrital history ),结婚年龄爱人健康状况夫妻感情,月经及生育史 ( menstrual and childbearing history ),月经记录格式 行经期(天) 初潮年龄末次月经日期或绝经年龄 月经周期(天) 行经情况 月经量及颜色 , 有无白带和痛经 孕产情况 孕次 、产次 、有无手术产 、流产、 难产 及产后大出血,家族史 ( family history ),直系三代的健康状况 父母 、 兄弟姐妹 、 子女(几男几女) 如有死亡需写明原因有无同类疾病 遗传病 有遗传病可能时 应包括近亲（旁系）有无相似病史,问诊注意事项,态度要和蔼语言要通俗要巧妙引导避免暗示 、套问和逼问,病历书写,一、病历的种类和格式 二、住院病历内容 三、病历书写注意事项,一、病历的种类和格式,病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 病历的格式 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室,二、住院病历内容,住院病历病程记录 首次病程记录 日常病程记录 特殊记录医嘱单体温单化验检查报告单,住院病历,病史 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统实验室及器械检查 仅写检查结果初步诊断 医师签名,首次病程记录,病历摘要 主诉及最主要的症状、体征 和实验室检查结果诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析 写出可能的诊断及诊断依据 包括支持点和不支持点诊疗计划和治疗措施,日常病程记录,病人病情的变化(包括症状体征及检查结果)上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字)重点记录诊断、治疗的变更情况及其理由,特殊记录(1),交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录 入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施 (或抢救经过和死亡诊断),特殊记录(2),疑难病例讨论记录 内容包括: 时间地点参加者及其职称 主持人 发言者及具体内容记录者。 死亡病例讨论记录 内容包括: 时间地点参加者及其职称 主持人 发言者及具体内容记录者。,特殊记录(3),术前讨论记录 内容包括: 时间地点参加者及其职称 主持人术前准备情况手术指征手 术方式手术步骤术中注意事项 预后估计记录者。手术记录 内容包括: 时间术前诊断术中诊断手术名称 参加手术的所有医师及分工麻醉方法 麻醉医师手术中各步骤的具体 情况 手术医师签名。,体温单 医嘱单 化验报告单,体温单医嘱单化验检查报告单,体温单,体温脉搏 呼吸 血压 大小便出入水量,医嘱单,长期医嘱临时医嘱,检查报告单,小的检查报告单 （血、尿、粪和体液化验等）大的检查报告单 （病理及器械检查报告和会诊单等）,病历书写的重要性和注意事项,病历的重要性 病历是医疗文件 法律文