缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期的诊断意义

缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期的诊断意义 上海交通大学医学院苏州九龙医院检验科 尹栩芳 摘要 目的摘要 目的 探讨缺血修饰白蛋白 IMA 对急性冠脉综合征早期的诊断价值 方法方法 分析本院 46 例最终确诊为急性冠脉综合征患者及 50 例健康体检者的 IMA 水平 临床常用的心肌损伤标记物 CK MB cTnT 进行定量测定 通过绘制 IMA 在该人群中用于诊断 ACS 的受试者特征曲线 ROC 曲线 判定最佳临界 值 测定 IMA 诊断 ACS 的敏感性 特异性 阳性预测值和阴性预测值 结果结果 与 正 常对照组比较 ACS 组 IMA 水平显著升高 均值为 81 88 21 89U ml P 0 01 根据 ROC 曲线 当以 Cutoff 值为 64 5 U ml 时 此时 IMA 检测的敏感性 特 异性 阳性预测值和阴性预测值较高 分别为 82 61 88 00 86 36 和 84 62 46 例 ACS 患者中 入院即刻 IMA 测定值水平超过最佳 Cutoff 值者为 38 例 阳 性率达 82 61 而同步测定 cTnT 阳性者仅为 5 例 阳性率为 10 87 CK MB 阳性者仅为 6 例 阳性率为 13 04 IMA 与其他两者比较有显著统计学差异 P0 5ng ml 为阳性结果 肌酸激酶同工酶 CK MB 为连续 监测法 以 30IU L 为阳性结果 三 仪器和试剂 1 IMA 采用上海微银生物技术有限公司专用 IMA 检测仪 GF EII 山东 高密彩虹分析仪器有限公司 及原装配套试剂和附件 2 cTnT 采用罗氏诊断有限公司专用 cTn T 检测仪及原装配套试剂 3 CK MB 采用全自动生化分析仪 Abbott C8000 及试剂采用德国申能 德赛公司试剂盒 四 统计学方法 全部资料均录入 SAS9 2 统计软件进行统计学分析 通过受试者工作特征 曲 线 receiver operating characteristic curve ROC curve 取得最佳 Cutoff 值 计 量资料以均值 标准差 s 表示 两组比较采用 t 检验 P 0 05 为差异有 统计学意义 结果 一 IMA 最佳 Cutoff 值确定 IMA 在用于诊断 ACS 的 ROC 曲线绘制如图 1 所示 曲线下面积为 0 9439 面积的标准误为 0 050 p 0 000 综合分析当 Cutoff 值为 64 5 U ml 为 最佳 此时 IMA 检测的敏感性 特异性 阳性预测值和阴性预测值较高 分别 为 82 61 88 00 86 36 和 84 62 3 0 00 0 25 0 50 0 75 1 00 Sensitivity 0 000 250 500 751 00 1 Specificity Area under ROC curve 0 9439 ACB Cutoff 64 5U ml 图 1 IMA ROC 曲线 二 ACS 组与健康对照组间 IMA 水平及阳性率比较 表 1 ACS 组与健康对照组间 IMA 水平及阳性率 组别 例数 IMA U ml 阳性率 ACS 组 46 81 88 21 89 82 61 对照组 50 51 54 9 40 12 00 注 与对照组比较 P 0 01 与对照组比较 P 0 01 三 ACS 组 IMA cTnT 及 CK MB 阳性率比较 表 2 ACS 组 IMA cTnT 及 CK MB 阳性率 IMA cTnT CK MB 例数 38 5 6 阳性率 82 61 10 87 13 04 注 与 IMA 阳性率比较 P 0 05 讨论 心肌缺血是急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome ACS 最常见的发 病原因 临床上有相当一部分症状隐匿的患者被漏诊而未入院治疗 这些漏诊 患者实际上是心肌缺血患者 其死亡危险性比住院病人高一倍 心肌缺血的临 床表现是模糊而又多样的 不易识别 心电图 ECG 对于急性心肌梗死 acute myocardial infarction AMI 和不稳定心绞痛 unstable angina UA 有较 高的特异性 但 ACS 患者就诊时 大约一半心电图 ECG 是正常的 cTn 和 CK MB 是心肌损伤指标 但与缺血期和可逆的缺血发作无关 ACS 的主要病变是冠状动脉的血栓性阻塞 持续性缺血导致心肌损伤 心 肌损伤的不可逆期往往在心绞痛发作 6 小时后 这时受损的心肌细胞释放出酶 类和蛋白 如肌酸激酶同工酶 CK MB 心肌肌钙蛋白 T 或 I cTnT 或 cTnI 肌红蛋白 Mb 等 但此时心肌损伤已经存在了 因而不适用于评价早期出现 的可逆性心肌缺血 4 人血清白蛋白 Human Serum Albumin HSA 氨基酸末端序列为人类所 特有 是金属钴离子 Co2 主要结合位点 3 急性冠状动脉综合征时 局部 心肌细胞因血流灌注不足而发生缺氧 酸中毒 自由基损伤 细胞膜能依赖的 钠钾泵破坏以及游离铜离子 Cu2 增多 结果导致循经缺血部位的 HSA 氨基 酸末端 2 4 个氨基酸序列发生 N 乙酰化或缺失形成缺血修饰白蛋白 Ischemia Modified Albumin IMA 4 或称为钴结合白蛋白 Albumin Cobalt Binding ACB Bhagavan 等 5 首先报道了 ACS 患者血清白蛋白结合外源性 钴 Co2 能力降低 利用白蛋白 钴结合试验测定 IMA 可用于心肌缺血的 早期检测 IMA 与传统的心肌坏死指标不同 在缺血发作后 5 10 分钟血中浓度 即可升高 而不需发生心肌细胞的不可逆损伤 其诊断 UA 的灵敏度显著高于 ECG 和 cTn 能够辅助临床医生早期明确缺血的诊断 早期干预治疗 改善病 人的预后和减少死亡率 目前该方法已通过美国国家药品和食品管理局 FDA 认可 是 1994 年以来 FDA 批准的第一个用来评价心肌缺血的试验 1 本研究应用白蛋白钴结合试验 微量蛋白离心超滤 终点比色法探讨 IMA 检 测在临床就诊的 ACS 患者中早期的应用价值 对发病就诊的疑似 ACS 患者及 健康体检者血清 IMA 及 CK MB cTnT 进行测定 ACS 组 IMA 水平为 81 88 21 89U ml 对照组为 51 54 9 40U ml ACS 组 IMA 水平较对照组明 显升高 P 0 01 有显著统计学差异 ACS 组 IMA 水平的阳性率达 82 61 而对照组 IMA 水平的阳性率仅为 12 两组的差异有统计学意义 根据 ROC 曲线 当以 Cutoff 值为 64 5 U ml 时 此时 IMA 检测的敏感性 特异性 阳性 预测值和阴性预测值分别为 82 61 88 00 86 36 和 84 62 本研究结果 显示 IMA 在最佳 Cutoff 值时可有效地将缺血性胸痛区分出来 鉴于其较高的 敏感性和阴性预测值 在临床中可用于胸痛的鉴别诊断 对 IMA 阴性的疑似 ACS 患者 如同时 ECG 和 cTn 检查阴性 提示有很大可能可以排除 ACS 诊断 可以考虑让患者出院 本研究结果显示 46 例 ACS 患者中 入院即刻 IMA 测定值水平超过最佳 Cutoff 值者为 38 例 阳性率达 82 61 而同步测定 cTnT 阳性者仅为 5 例 阳性率为 10 87 CK MB 阳性者仅为 6 例 阳性率为 13 04 IMA 与其他两 者 cTnT CK MB 比较有统计学差异 P 0 05 IMA 阳性率显著高于其他 两者 表明缺血修饰白蛋白对 ACS 患者早期心肌缺血的诊断明显优于 CK MB cTnI 国外 Sinha 等 6 对 208 名急性胸痛患者进行临床研究 结果证明缺 血修饰白蛋白检出急性冠状动脉综合征的敏感性约为心电图的 2 倍 cTn 的 4 倍 国外学者通过 PCI 球囊扩张压迫建立人体缺血再灌注损伤模型时发现 缺 血修饰白蛋白在球囊扩张后 30 分钟就明显升高 6 12 小时后回到基线 7 因此 缺血修饰白蛋白是诊断急性冠状动脉综合征的早期敏感指标 综上所述 缺血修饰白蛋白作为灵敏的缺血指标能用于 ACS 的早期筛查 若 IMA 阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小 允许患者出院 如 IMA 测定前判断患者 ACS 可能性较大 则需密切观察病情变化 若 IMA 阳性 提示个体发生心肌缺血的危险性大 应早期积极治疗 IMA 作为一种新的生化 标志物对心肌缺血有很高的灵敏度 然而它并没有呈现出高度的组织或临床特 异性 我国在该领域的研究尚处于起步阶段 对 IMA 检测方法上还有待改进 中国人群参考范围和 Cutoff 值的确定以及在心肌损伤中应用的评价尚待进一步 5 循证 参考文献 1 李志艳 徐国宾等 缺血修饰性白蛋白 一种新的心肌缺血标志物 J 临床检验杂志 2004 22 6 473 475 2 陈灏洙 冠状动脉粥样硬化性心脏病 见 王吉耀主编 内科学 全国 高等医药院校八年及七年制教材 北京 人民卫生出版社 2005 266 299 3 Chan B Dodsworth N Woodrow J et al Site 2 specific N2 terminal auto degradation of human serum albumin J Eur J Biochem 1995 277 524 528 4 Defilippi C Yoon S Ro A etal Early detection of myocardial ischemia by a novel blood based biomarker The K inetics of ischemia modified albumin JACC 2003 41 6Supp 1A 340A 5 Bhagavan NV Lai EM Rios PA et al Evaluation of human serum albumin cobalt binding assay for the assessment of myocardial ischemia and myocardial infarction Clin Chem 2003 49 4 581 585 6 Sinha MK Roy D Gaze DC et al Role of Ischemia modified albumin a new biochemical marker of myocardial ischemia in the early diagnosis of acute coronary syndromes Emerg Med J 2004 21 29 34 7 Sinh