护理不良事件管理--黄淑敏

,护理不良事件管理,天津市海河医院 黄淑敏,病人安全,近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措.安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标.,基本概念,医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,医疗安全（不良）事件的分级,SH9分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事件的分类原则，据此方法，将医疗安全（不良）事件分为I-IV级：I 级有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。II级无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或 “医疗差错”。,医疗安全（不良）事件的分级,III级有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。IV级无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。,患者安全国内外现状,据文献报道： 在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%， 其中导致患者死亡占3%13.6%， 导致患者永久伤残 2.616.6%， 而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,患者安全国内外现状,目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40 %。护理工作与病人安全息息相关。,基本概念,护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸窒息、烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。,护理不良事件分类,跌倒 0-3级坠床 0-3级压疮 6脱管 1-7级组织损伤 5种给药错误 7级其它,不良事件上报管理,每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件 存在10件未造成伤害的差错可能存在200件引发意外的异常事件,没有一件不良事件应该被忽视！,不良事件上报管理,提高对不良事件报告的认识医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。主动报告-分析事件原因-采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生。 为他人提供借鉴达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。,不良事件上报管理,如何保证上报工作顺利进行 主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题 非惩罚性：对在规定时限内主动报告的减免处罚 保密性: 当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给 无关人多途径上报 电话：电话上报，本人或科室护士长。 OA系统：于OA系统内填写上报，本人或护士长。 书面：书面填写护理安全（不良）事件上报表本人或护士长。,不良事件上报管理,根据事件严重程度，不同时限进行上报。未对患者造成影响的事件月底前上报；对患者造成一定影响和伤害的24小时内上报；严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。,不良事件上报管理,不良事件上报管理规定（奖惩 ）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1例次奖励30元每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、事故的发生，视情节予以100-500元奖励。主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖励 瞒报、漏报予以相应处罚已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。,不良事件管理,案例： 患者治疗组液：生理盐水500ml+对氨基水杨酸钠（PAS*6支） 结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中6支PAS错配成5支PAS+1支青霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液中心更换，避免一例用药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予200元奖励。,安全管理持续改进,从错误中学习是病人安全的第一步,不良事件管理,2012年我院共上报护理不良事件28件,不良事件管理,护理部管理要求： 1.科室进行护理不良事件上报登记 2.发现不良事件根据分级对应上报时限内及时上报护理部 3.填写不良事件上报表，同时进行质控中心网报 4.科内进行不良事件讨论、分析并详细记录 5.护理部季度召开安全管理委员会不良事件专项讨论会 6.根据讨论后的建议与意见结合科室讨论结果制作鱼骨图 （根因分析RCA ），制定改进措施/完善制度与流程，填写分析 表。,不良事件管理,护理部管理要求： 7.积极落实改进措施，并进行阶段评价 8.护理部每年组织2次全院护理不良事件典型案例分析会，相关科室按 不良事件分类讨论分析（准备多媒体课件）。,安全管理持续改进,不良事件处理收集资料 尽早进行 听取当事人陈述、访谈知情者； 物理证据； 书面记录专业分析:分析者应具有临床经验 及时性: 分析并提出改进建议系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计 而非个人表现,安全管理持续改进,根因分析发现问题 鱼骨图、流程图、系统图、关联图,导致原因？,技术因素,患者因素,设备和环境因素,人员因素,管理因素,安全管理持续改进,坚持预防为主，确保质量安全 加强细节管理，保证护理安全