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动脉血气分析及临床应用 1 一 动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡 2 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 型和 型标准为海平面平静呼吸空气条件下1 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2正常或下降2 型呼吸衰竭PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 一 判断呼吸功能 3 3 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判断为吸O2条件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可计算氧合指数 其公式为氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 4 鼻导管吸O2流量2L minPaO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 276 300mmHg提示呼吸衰竭 举例 5 1 单纯性酸碱失衡 SimpleAcidBaseDisorders 呼吸性酸中毒 RespiratoryAcidosis 呼吸性碱中毒 RespiratoryAlkalosis 代谢性酸中毒 MetabolicAcidosis 代谢性碱中毒 MetabolicAlkalosis 二 判断酸碱失衡 6 2 混合型酸碱失衡 MixedAcidBaseDisorders 1 传统认为有四型呼酸并代酸 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis 呼酸并代碱 RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis 呼碱并代酸 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis 呼碱并代碱 RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAlkalosis 7 2 新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl 性代酸三重酸碱失衡 TripleAcidBaseDisorders TABD 呼酸型三重酸碱失衡 呼酸 代碱 高AG代酸 呼碱型三重酸碱失衡 呼碱 代碱 高AG代酸 8 1 pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7 35 7 45平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05pH 7 35时为酸血症pH 7 45时为碱血症 二 常用的考核酸碱失衡的指标 9 2 PCO2血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2正常值动脉血35 45mmHg平均值40mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHgPCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2 45mmHg时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2 35mmHg时为呼碱代酸的呼吸代偿 10 3 HCO3 即实际碳酸氢盐 actulebicarbonate AB 是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3 值正常值22 27mmol L平均值24mmol L动 静脉血HCO3 大致相等它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol L可见于代酸或呼碱代偿HCO3 27mmol L可见于代碱或呼酸代偿 11 标准碳酸氢盐 standardbicarbonate SB 缓冲碱 bufferbase BB 碱剩余 baseexcess BE 总CO2量 TCO2 CO2 CP 4 其它反映酸碱平衡代谢因素的指标 12 5 PO2PO2是指血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力PaO2正常值80 100mmHgPvO2正常值40mmHgPaO2正常值随着年龄增加而下降预计PaO2值 mmHg 102 0 33 年龄 岁 10 0举例 90岁的老人预计PaO2 102 0 33 90 10 0 62 3 82 3 13 PvO2受呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人 当休克微循环障碍时 由于血液在毛细血管停留时间延长 组织利用氧增加 可出现PaO2正常 而PvO2明显降低 因此在判断呼吸功能时 一定要用PaO2 决不能用PvO2替代 14 6 血氧饱和度 SO2 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2表示正常范围为95 99 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲SaO2可直接测定所得血气分析仪所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得SaO290 PaO260mmHg 15 PCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH作为血液酸碱度的指标 看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3 丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE但不管使用哪几项指标 其判断的结果基本上是一致的下面主要介绍使用pH PCO2 HCO3 指标的判断方法 三 酸碱失衡的判断方法 16 HCO3 7 40呼碱HCO3 24mmol LPaCO2 40mmHgpH7 40代碱 1 单纯性酸碱失衡判断 17 举例pH7 32 HCO3 15mmol L PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg 40mmHg可能为呼碱HCO3 15 24mmol L可能代酸但因pH7 32 7 40偏酸结论代酸 18 举例pH7 42 HCO3 19mmol L PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg 40mmHg可能为呼碱HCO3 19 24mmol L可能代酸但因pH7 42 7 40偏碱结论呼碱 19 举例pH7 45 HCO3 32mmol L PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg 40mmHg可能为呼酸HCO3 32 24mmol L可能代碱但因pH7 45 7 40偏碱结论代碱 20 举例pH7 35 HCO3 32mmol L PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg 40mmHg可能为呼酸HCO3 32 24mmol L可能代碱但因pH7 35 7 40偏酸结论呼酸 21 1 PaCO2升高同时伴HCO3 下降肯定为呼酸合并代酸举例pH7 22 HCO3 20mmol L PaCO250mmHg分析PaCO250 40mmHg HCO3 20 24mmol L结论呼酸并代酸 2 混合性酸碱失衡 22 2 PaCO2下降同时伴HCO3 升高肯定为呼碱并代碱举例pH7 57 HCO3 28mmol L PaCO232mmHg分析PaCO232 40mmHgHCO3 28 24mmol L结论呼碱并代碱 23 3 PaCO2和HCO3 同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断 24 举例pH7 37 PaCO275mmHg HCO3 42mmol L分析PaCO275明显大于40mmHgHCO3 42明显大于24mmol LpH7 37在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275 40mmHg提示有呼酸可能用公式计算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 75 40 5 58 12 25 5 58预计HCO3 24 12 25 5 58 41 83 30 67实测HCO3 42 41 83mmol L提示代碱存在结论 呼酸并代碱 25 举例pH7 53 PaCO239mmHg HCO3 32mmol L分析HCO3 32 24mmol L 有代碱可能按代碱公式计算 PaCO2 0 9 HCO3 5 0 9 32 24 5 7 2 5mmHg预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 7 2 5 52 2 42 2mmHg实测PaCO239mmHg 42 2mmHg 有呼碱成立结论 PaCO239mmHg在正常范围内诊断原发代碱的基础上合并相对呼碱 26 举例pH7 39 PaCO224mmHg HCO3 14mmol L分析HCO3 14 24mmol L PaCO224 40mmHgpH7 39 7 40 代酸存在按代酸预计代偿公式计算PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 14 8 2 27 31mmHg实测PaCO224 27mmHg 呼碱存在结论 pH7 39在正常范围内可诊断为呼碱并代酸 27 3 结合临床表现 病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要 但单凭一张血气分析报告单作出的诊断 有时难免有错误的 为使诊断符合病人的情况 必须结合临床 其它检查及多次动脉血气分析的动态观察 28 举例pH7 45 PaCO252mmHg HCO3 35mmol L分析根据动脉血气分析结果判断为HCO3 35 24mmol L可能为代碱PaCO252 40mmHg可能为呼酸pH7 45 7 40偏碱 提示代碱按代碱公式计算预计PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 0 9 35 24 5 44 9 54 9mmHg实测PaCO252mmHg在此代偿范围内结论 代碱 29 结合病史 此病人系肺心病病人 原有血气分析示呼酸 经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后 病情有明显改善 故应判断为呼酸并代碱 也可称之CO2排出后碱中毒 posthypercapnicalkalosis 30 四 动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题 31 1 允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2缓慢确保PaO2 60mmHgPH 7 20 7 25此策略可用于COPD 慢性呼吸衰竭救治在确保PaO2 60mmHg基础上升高的PaCO2可缓慢下降 32 2 严重CO2潴留 特别是急性CO2潴留通畅气道机械通气 CO2不宜过多补碱性药物当PH 7 20时可不补PH 7 20时少补5 碳酸氢钠40 60ml 次为宜短期内不能 CO2呼酸并代酸可适当加大补碱量避免post hypercapnicalkalosis CO2排出后碱中毒 33 经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查 3 经皮血氧饱和度监测 34 经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异动态监测有价值STO290 时PaO2约为60mmHg 35 危重病人监测时出现STO2变化不大病情明显恶化PaCO2升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义 36 4 注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒碱中毒并低钾高钾酸中毒酸中毒伴高钾低钾酸中毒肾小管性酸中毒应用醋氮酰胺 37 动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确 而获得正确的动脉血气分析参数 除了实验室要把握各个测定环节外 临床科室医护人员需要注意的是 动脉血样品采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性 五 动脉血气分析测定方法 38 1 样品的采集 合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可 最好停止吸氧30分钟后再采取 否则应注明吸氧浓度 39 2 样品的保存 采血后应尽快进行测定如果需要放置 则应置于碎冰块中 0 或放置冰箱内 最好不超过两小时