病历书写

,宜宾县人民医院：李代挑,Principles of case record,概 念,几个概念,什么叫病案？系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些？入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等,转 换,背景概念转换,现行医疗环境: 公费医疗公费医疗+医疗保险(国家,社会) 国家计划半市场化现代医疗服务趋势: 临床缓解/治愈延长生存/提高生活质量提高社会整体健康水平 基本医疗+现代化尖端医疗技术,背景概念转换Cont.,患者: Old Patient 被动/顺从/耐心 New Patient主动/积极 提高生活和知识水平 较高治疗预期 较多层次需求 较多信息来源 较强参与意识 较强维权意识,背景概念转换Cont.,法规: 执业医师法-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 医疗事故处理条例-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 民事诉讼证据若干规定-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据,背景概念转换Cont.,医患关系: 法律关系诉讼赔偿 地位平等要求尊重 参与选择知情同意 权利义务沟通交流,病历书写的重要性,传统意义上：医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与培养,为什么要书写病历,现代法律意义上：病历成为记录法律证据的文书内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据,为什么要书写病历,医疗病历成为为财务管理服务的文件：越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单）一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容,为什么要书写病历,病历书写的基本要求,基本要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范,客观性：真实反应患者病情证据真实性：如实反映，忌暗示及想当然系统系：各部分资料相互联系完整性：记录患者的全部资料时间性：不仅及时，还要真实反应患者的病情演变,具体要求,主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）内容不能自相矛盾诊断符合ICD标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现,具体要求,病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周,具体要求,统一规格 入院病历、入院记录.文笔精炼 术语准确字迹整洁 标点正确 简 化 字-国家规定 外文缩写-世界惯例红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）,具体要求,例 举,wbcWBC, Bp,HR,.Coombs试验Coombs试验“地米” 地塞米松 “无恶心.呕吐.腹泻.每日次.”无恶心、呕吐。 腹泻，每日次。“窜”放射；里急后重；返酸；“既往欠健”；“头一次”； “无食欲大增”“经给予XX,腹泻次日腹泻次日”,注 意,入 院 记 录-住院医师、进修医师一 般 病 历-实习医师、无处方权 入院病历入院记录入院24h后死亡：完成入院记录、死亡讨论等入院24h内死亡：可不写入院记录各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点,他科疾病未愈：现病史另段叙述表 格 病 历：逐项填写，不留空格蓝 黑 墨 水禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴红 墨 水：过敏药物、检查阳性结果禁 忌：含糊笼统、主观臆断,病历的种类、格式,种类 格式,种类门（急）诊病历住院病历（一般病历、入院记录、病程记录等）格式传统病历表格式病历(电子病历),门诊病历,门（急）诊病历,门（急）诊病历复诊病历门诊封面就诊科别、时间、日期主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史体格检查实验室检查初步诊断处理意见医师签名,门诊病历,姓名：xxx 性别：男 年龄：45岁 民族：汉 职业：住址：xx市xx巷xx号 科别：内科xxxx年xx月XX 初诊记录 主诉：反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 现病史：自2007年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 既往史：过去健康，无肝病及胃病史。 体格检查： p 75次min,BP 120/8OmmHg,巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。心肺未见异常。 初步诊断：腹痛待查 慢性胃炎 胃、十二指肠溃疡 慢性胆囊炎 处置：1.大便潜血 2.胃镜检查 3.胆囊B型超声 4.雷尼替丁 0.l5Bid7d 医师签名：xxx,复诊记录,xxx年xx月xx日病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、嗳气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断：慢性胃炎处置： 1.雷尼替丁 0.lSBid14d 2.胃复安 lOmgTid14d 医师签名：XXX,一般病历,系统、完整的病历,主 诉：不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊-查体发现现病史：时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：头疼、恶心 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观推测、评论,强 调,既往史：疾病已痊愈-从简记载 疾病未痊愈-从实记明 较重要伤病-归现病史 内容： 一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术,强 调,系统回顾（八大系统） 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,强 调,个人史：出生地 职 业 居住地 月经史 婚姻史 生育史 烟酒史家族史：健康情况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病专科情况：,强 调,体格检查：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出检查及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验,强 调,初步诊断：主病在先 次病在后 本科在先 他科在后 先写病名 后记其它确定诊断： 确诊日期 主治医师签名,强 调,入院记录,入院记录,一般项目general data or biological data（B.D.）主诉chief complaints（C.C）现病史history of illness（P.I）简单扼要既往史past history（P.H）简单扼要个人史personal history（P.H）婚姻史marital history（M.H）月经史及生育史menstrual and childbearing history家族史family history（F.H）可靠性体格检查physical examination（P.E）专科检查accessory findings实验室及其它检查摘要abstract诊断diagnosis签名signature,一般项目general data or biological data（B.D.）,常见错误 项目填写不全 年龄不写 单位无 职业简化 地址不详细、无邮编、无通讯,主诉chief complaints（C.C）,通常主诉=主要症状+时间（逆推算法） 常见错误 主诉重点不突出 （不超过20字或不超过三个主要症状） 用诊断名词作主诉 用体征作主诉特殊情况的主诉（体征、检查结果、病名）,主诉示例：1、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月分析： 无总时间。只有加重时间 不能写胃烧灼痛，只能写某个部位改为： 间断呕吐、反酸、上腹痛1年，加重1月,主诉chief complaints（C.C）,2、腹泻4年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和 便血、消瘦分析： 腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改为间断 字数20字 症状3个改为： 间断稀便4年，加重伴痛腹、血便2月,主诉chief complaints（C.C）,3、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余分析： 重点不突出 字数20字 症状3个改为： 食欲减低、黑便、伴头昏1月余,主诉chief complaints（C.C）,现病史Present illness（P.I）,起病情况（时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）主要症状特点及其发展变化情况（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）伴随症状，特别是主要症状之间的关系与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载诊治经过及结果一般情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病另起一段记录 -2010新规范,常见错误 流水账式的记录、条理不清、层次不分明 与现病史有直接关系的疾病写到了既往史中 与现病史无关联的未愈疾病写到了既往史中 现病史的病程与主诉时间不相符 应记录的内容不全 在入院前使用的药物或诊断名称未用引号,现病史Present illness（P.I）,现病史示例：1、流水账式的记录 患者1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒服就回到西安妻子家中休息 病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了一个饼,现病史Present illness（P.I）,2、记录内容不全 如患者1月前出现上腹疼后即来我院就诊。 应详细描写疼痛部位、性质、诱因、规律、缓解办法、有无放射痛、反酸与疼痛的关系、有无黑便、消瘦、做过何种检查及用过何种药物、效果如何等,现病史Present illness（P.I）,现病史示例： 现病史：患者1月前无明显诱因出现乏力，面色苍白，活动后心悸、气短，伴头晕、耳鸣。曾于当地医院输血1200毫升左右，病情平稳，未予明确诊断。病后时牙龈出血，未重视。2天前上述症状加重伴有发热，测体温38左右，伴有咽痛，无咳嗽、咳痰。无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。门诊行“胸片、心电图”检查未见异常。为进一步诊治而入我科。病来饮食、睡眠欠佳，大小便正常。,现病史Present illness（P.I）,既往史Past History（P.H）,具体内容 预防接种史，急慢性传染病史 药物过及其他过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康情况，有无急慢性病史常见错误 项目遗漏,既往史Past History（P.H）,既往史示例：既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术史、否认外伤、输血、中毒史，无事物及药物过敏史，预防接种按时完成。“高血压病”病史10年，平素口服盐酸贝那普利降压，每日一片，0.25毫克。血压维持在14090mmHg左右。,个人史 Personal Hietory（P.H）,具体内容 出生地点、迁移情况、居住地区、年限 生活饮食习惯、烟酒嗜好（用量和持续时间） 职业性质、具体工种、劳动条件、有无毒物接触史、有无 重大精神创伤史 冶游史常见错误 项目遗漏 烟酒不写具体的量和持续时间,婚姻史 Marital History（M.H）,具体内容 未婚或结婚年龄 配偶健康等常见错误 记录不全,月经及生育史 Menstrual and ChidbearingHistory）,具体内容 月经情况 初潮年龄 末次月经时间（年、月、日） 周期天数或绝经年龄、记录经量经期症状 初孕年龄、妊娠、产生次数、有无流产、早产、难产、 死产及计划生育常见错误 记录不全（男性不写生育史，如有生育疾病可注明）,月经天数周期天数,家族史 Family History（F.H）,具体内容 父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，死亡的直 系亲属要记录死亡年龄 有无与患者同样的疾病、传染病、遗传病、癌症等常见错误 记录不全,个人史、婚育史、家族史,示例：个人史：生于原籍，未到过疫区。无烟酒不良嗜好。未接触过放射性物质。否认冶游史。（吸烟史40年，每天20支。）婚姻史：24岁与一男子结婚，育有一子，身体健康。月经史：16 50 ，量中等，色正常，无痛经、闭经史。孕1产1.（月经初潮年龄为16岁， 16 38，末次月经时间为2011年4月25日，经量中等，色正常，无痛经史，无血块。孕2产1，流产1次。）家族史：否认结核、肝炎等传染病史，否认糖尿病、高血压病史，否认血友病等其他遗传病家族史。,3 - 5 28-30,3 - 5 28-30,体格检查 Physical Examination,具体内容 T P R BP (WT) 一般状况：发育、营养、体格、步态、面容与表情、 神志、能否与医师合作 皮肤黏膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、 （shin） 皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕（ 大小、形态和位置）。,淋巴结（ Lymph Nodes） 有无肿大、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等头部及其器官（Head） 头颅、眼、耳、鼻、口颈部胸部 肺脏 心脏 桡动脉 周围血管征,体格检查 Physical Examination,腹部： 视：形状、呼吸运动、蠕动波、局部膨隆、静脉曲张 触：腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱 叩：肝脏、肾脏、移动性浊音、鼓音 听：肠鸣音、振水音、血管杂音外生殖器肛门和直肠脊柱与四肢神经反射专科检查,体格检查 Physical Examination,常见错误 T、P、R、BP 填写（空）具体数字不写或不写单位 发育只有正常或不正常 营养分三度（良好、中度、不良） 特殊面容要记录 扁桃体分度 甲状腺肿大要分度 心界格式不正确（见诊断学）,体格检查 Physical Examination,常见错误 心脏检查一定要有周围血管征 腹部检查中遗漏脾脏和肾脏 肺、心脏和腹部检查要有四诊不可缺少,体格检查 Physical Examination,辅助检查（实验室检查） 常见错误 无检查时间、地点及检查编号摘要（专科检查） 常见错误 抓不住重点，不能高度概括,诊 断,1、格式 初步诊断写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断（或入院诊断） 1、 2、 签名 修正诊断 1 、 签名 日期,2、内容 主要诊断 病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称 病理解剖诊断：病变部位，范围，性质及组织结构改变 功能诊断：疾病引起的功能改变（病生诊断） 并发症 次要诊断 伴发病（同存病）,诊 断,举例风湿性心脏病-病因诊断二尖瓣狭窄并关闭不全-病理诊断心功能不全级-功能诊断心房颤动-并发症胃溃疡-伴发病,诊 断,常见错误 诊断书写顺序不对 修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正 诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能用英文缩写， 可用英文全称。,诊 断,常见诊断失误 病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备,诊 断,签名signature,病历书写者签名，不得打印，不得代签名 必须有资质医师签字 实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名 上级医师签名实习医师签名常见错误 签名不清晰，无法辨认,病程记录,一般病程记录,一般病程记录,是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的连续性的全面记录。2010新规定日常查房记录要求： 病危患者1次日，记录到分钟 病重患者1次2日 病情稳定者1次3日,病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便情况、病情变化（症状、体征改变、新发现症状和体征）特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、操作医师对诊断的补充或修订的依据治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由，会诊意见的执行情况-2010新规定家属及有关人员的反映、希望和意见医师向家属及有关人员告知的事项及反映必须有出院前一天病程记录（或出院小结）,一般病程记录,常见错误流水账式的记录、记录不及时无病情分析、无判断结果放弃抢救的患者或自动出院无家属同意意见及签字对疑难、危重病人的诊治缺科主任或副主任以上医师查房记录,一般病程记录,2011-9-23 07:45 患者仍咳嗽、咳黄白痰，伴气短，无发热。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率80次分，律齐无杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。今行心脏彩色超声检查示：1、主动脉硬化、主动脉瓣、二尖瓣退行性变2、多瓣口关闭不全、肺动脉高压趋势3、心律失常。目前无心衰证据。行超声检查提示胸水不易抽取，故积极治疗原发病，定期复查胸部影像学变化，完善肿瘤系列及结核检查，观察病情变化。 XXX,一般病程记录,特殊病程记录,特殊病程记录,首次病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论会诊记录转出（入）记录交（接）班记录阶段小结抢救记录手术前讨论记录术前小结麻醉记录,特殊病程记录,麻醉术前（后）访视记录 2010年新手术记录手术后病程记录手术安全核查记录 2010年新手术清点记录有创诊疗操作记录病危（重）患者护理记录出（转）院记录死亡记录死亡讨论记录,首次病程记录,入院8h内完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻 入院时间、主诉、现病史、查体等 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 常见错误 内容太简单，缺少鉴别诊断、诊断依据 诊疗计划,注 意： 诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病 实习医师不得书写,首次病程记录,首次病程记录,2008、10、7、15：35 首次病程记录 患者刘XX，女，35岁。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点步行入院。患者7小时前无明显诱因出现腹部疼痛，持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。无发热，无尿频、尿急、尿痛。未服用药物。 既往史：既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。 查体:T37.8，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 辅助检查资料：1、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-） 3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。,首次病程记录,初步诊断：急性化脓性阑尾炎 诊断依据：转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。 鉴别诊断：宫外孕破裂出血。 鉴别依据：育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。 诊疗计划：1、立即完善术前检查及术前准备， 2、急诊(阑尾切除)手术， 3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。 医师签名：张三,上级医师查房记录,必须在 48h内完成 记录上级医师的姓名及职称 记录上级医师对病史及体征的补充、诊断依据鉴别诊断的 分析和诊治计划 对疑难、危重和抢救病例必须及时的有科主任或副主任以 上医师的查房记录 常见错误 无上级医师查房记录,上级医师查房记录,格式：2011-5-23 XXX主任医师查房记录 今日XXX主任医师查房，仔细询问病史，查体并查阅相关辅助检查，指出该病历特点如下： 主任医师XXX医师：XX,出院记录,类似病历摘要内 容： 入院情况 检查结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊断 出院医嘱 医师签名,死亡记录,由住院医师书写。于患者死亡后24小时内完成。一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、手术日期、死亡日期（含具体时间）；主诉；入院时的情况：包括症状、体征、各项检查结果入院诊断；住院诊治经过：死亡原因：尽