六步法解读血气分析

六步法判定血气分析,王志刚河北省人民医院重症医学科,Step 1 数据本身是否一致？Step 2 酸中毒还是碱中毒？Step 3 原发紊乱？Step 4 是否在代偿范围内？Step 5 高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？Step 6 是否有潜在代谢性碱中毒存在？原因：酸碱失衡的原因,病例 1,22岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19 PaCO215mmHg PaO2102mmHg HCO3-6mmol/L Cl-94mmol/L K+5.9mmol/L Na+128mmol/L Glu18mmol/L,Step 1 数据本身是否一致？,Hendersen-Hasselbach equationH+=24PCO2 / HCO3-,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.19 PaCO215mmHgHCO3-6mmol/LH+=2415/ 6 =60数据一致性符合,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,pH7.35 酸中毒pH7.45 碱中毒患者pH7.197.35 酸中毒,Step 3 原发紊乱？,pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内？,Step 4 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2 =（1.56）+8 2 =17 2患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122正常的AG是大约12mmol/L当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降2.5mmol/L。 AG=128- (6 +94)=28 患者存在高AG代谢性酸中毒。,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG潜在HCO3- =AG+测定HCO3-潜在HCO3-22，无潜在的代谢性碱中毒。 26（27），存在代谢性碱中毒。,Step 6 AG,HA=H+A-H+HCO3- =H2CO3H2CO3=H2O+CO2A- =HCO3-AG=HCO3-,Na,UC,Cl,HCO3-,UA,AG,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG =28-10=18潜在HCO3- = AG+测定HCO3- =18+6=2424在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。,高AG代酸的原因,乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类,病 因,此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。,病例 2,32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHg HCO3- 4mmol/L Cl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L BUN14mmol/L 乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮体阴性 存在晶体,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.25 PaCO210mmHg HCO3- 4mmol/LH+=2410/ 4 =60数据一致性符合,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.25 7.35 酸中毒,Step 3 原发是呼吸性还是代谢酸中毒？,pH7.25PaCO2 10mmHgHCO3- 4mmol/L原发的代谢性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2 =（1.54） +8 2 =14 2PaCO210mmHg超过代偿范围代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =132- (4+82) =46高AG代谢性酸中毒。,Step 6 AG,AG=46-10=36潜在HCO3- =36+4=404026，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。,病 因,患者血糖正常、酮体阴性病史提示发病前4小时吃了某些东西尿液中有结晶存在高AG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液无结晶，乙二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，所以患者有可能是乙二醇中毒。,病 因,病史有呕吐，呕吐原因未提供，可能是溃疡、胃炎、胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。结论：乙二醇中毒导致的高AG酸中毒和呕吐导致的代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。,病例 3,46岁，女性，COPD急性发作，胸片显示右下肺浸润影。血气分析pH7.28 PaCO266mmHg PaO238mmHg HCO3- 30mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L K+4.1mmol/L,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.28 PaCO266mmHg HCO3- 30mmol/LH+=2466/ 30 =53患者数据一致性符合,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.28 7.35 酸中毒,Step 3原发是呼酸还是代酸？,pH7.28PaCO266mmHgHCO3- 30mmol/L原发的呼吸性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内?,急性呼酸：HCO3-=24+PaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ PaCO2/10=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3- 30mmol/L在上述两者之间。,病 因,此患者HCO3- 30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的基础上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为COPD基础上因为肺炎的急性加重。,46岁男性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。血气分析pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHg HCO3- 18mmol/L Cl-96mmol/L K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Glu5.33mmol/L尿液分析：酮体4+胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影,病例 4,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.15 PaCO249mmHg HCO3- 18mmol/LH+=2449/18 =65患者数据一致性符合,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,患者pH7.157.35 酸中毒,Step3 原发是呼酸还是代酸？,pH7.15PaCO2 49mmHgHCO3- 18mmol/LPaCO2 49mmHg不可能导致pH降至7.15，还存在代谢性酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸,Step 4是否在代偿范围内?,呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不必再计算代偿性的问题。,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122AG=140- (18+96)=26患者存在高AG代谢性酸中毒。,Step 6 AG,AG=26-10=16潜在HCO3- = 16+18=34 3426，所以高AG酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。,病 因,大量饮酒尿液中酮体4+大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒是否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致 的代谢性碱中毒。同时还有因为肺部炎症导致的呼吸性酸中毒（三重）。,病例 5,62岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。胸片：肺水肿血气分析pH7.42 PaCO216mmHg PaO2106mmHg HCO3- 10mmol/L Cl-108mmol/L K+2.8mmol/L Na+140mmol/L,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.42 PaCO216mmHg HCO3- 10mmol/LH+=2416/ 10 =38血气数据一致性符合。,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,pH7.42无法判定是酸中毒还是碱中毒。,Step 3 原发紊乱？,任何单纯的一种酸碱紊乱肯定不会导致pH回归正常。肯定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。PaCO216mmHg HCO3- 10mmol/L 原发应该是呼吸性碱中毒 合并原发的代谢性酸中毒,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =140- (10+108) =22患者存在高AG代谢性酸中毒。,Step 6 AG,AG=22-10=12潜在HCO3-= 12+10=22没有的代谢性碱中毒或其他，是单纯的高AG酸中毒。,病 因,临床提示提示患者水杨酸中毒，因为家中发现阿司匹林的空瓶子。呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AG的代酸合并呼吸性碱中毒。,病例 6,28岁女性，用有机溶剂擦拭自己的摩托车后出现无法解释的谵妄和酸中毒。胸片显示肺水肿。血气分析pH7.24 PaCO228mmHg PaO292mmHg HCO3- 12mmol/L Cl-115mmol/L K+1.7mmol/L Na+139mmol/L尿液pH6.5尿比重1.020没有细胞和管型,pH7.24 PaCO228mmHg HCO3- 12mmol/LH+=2428/ 12 =56血气数据一致性符合,Step 1 数据本身是否一致？,Step 2 酸中毒还是碱中毒,患者pH7.247.35是酸中毒。,Step 3原发呼酸还是代酸？,pH7.24PaCO228mmHgHCO3- 12mmol/L原发应该代谢性酸中毒,Step 4 是否在代偿范围内?,代偿PaCO2 =（1.512） +8 2 =262患者PaCO228mmHg，在代偿范围内。,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =139- (12 +115) =12患者AG正常的代谢性酸中毒或是高氯性酸中毒。不用再计算AG,病 因,擦摩托车的有机溶剂;AG正常的代谢性酸中毒;尿液pH6.5;甲醇中毒甲醇是很多有机溶剂的成分甲醇中毒为高AG的代谢性酸中毒。,病 因,高氯性酸中毒的原因：腹泻时碳酸氢根的丢失摄入无机酸，比如氯化铵肾小管酸中毒（RTAs）,AG正常的代谢性酸中毒的鉴别诊断,尿pH是非常有效的鉴别手段：在全身处于酸中毒的情况下，正常的肾能够酸化尿液，从而使