不良事件主动报告制度

护理不良事件,叶向红,永恒的主题以病人为中心 安全照护,In United States,每年约44,00098,000 的美国人因为医疗行为死亡十大死因第九位(高于乳癌,交通事 故,爱滋病) 国家花费:2938 billion /per year (Institute of medicine US 1999),In United Kingdom,1/10住院病人遭遇 adverse event 每年850,000 adverse events 发生，其中约一半可以避免 8% adverse events 导致死亡6% 导致永久残疾，其中 34,000 死亡 和 25,000 例永久残疾可避免赔偿金额每年高达400百万,影响Impact 类型Type领域Domain 原因Cause 预防及补救Prevention and Mitigation,医疗不良事件分类-1,压 疮,气道意外,导管堵塞导管脱出气道出血肺梗塞肺水肿呼吸道梗阻,气道意外,导管堵塞导管脱出气道出血肺梗塞肺水肿呼吸道梗阻,内分泌意外,高血糖低血糖电解质紊乱,药物相似容易混淆,医疗错误(medical error):未正确的执行原定的医疗计划行为（执行的错误）采取不正确的医疗计划去照护病人（计划的错误）迹近错失:由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。,异常事件相关名词,2006 International Goals,Identify patients correctly.Improve effective communication.Improve the safety of high-alert medications.Eliminate wrong-site, wrong patient, wrong-procedure surgery.Reduce the risk of healthcare-associated infections.Reduce the risk of patient harm resulting from falls,2006 病人安全国际目标,正确辨识病人提高沟通的有效性提高高危药物的安全性减少手术病人、部位、术式错误降低医源性感染降低病人跌倒的风险,预防感染,规范洗手,预防跌倒,走道扶手,警示标志,辨识病人,手术部位标识,有效洗手,为什么要建立通报系统？,对于严重不良事件，采以强制性通报揭露大众方式处理,20州执行强制性通报制度传染病流行、中毒事件、非寻常原因之死亡、重大意外（如麻醉死亡、输血/用药错误致死等）,Source: JCAHO Sentinel Event Statistics2004/7/31,RCA (Root Cause Analysis)进行步骤,第一阶段事件发生过程(What happened?),第二阶段近端原因为何?(What were the most proximate factor?),第三阶段与近端原因相关的系统或流程为何?确认根本原因!,第四阶段发展改善行动(Develop an action plan),连接至TPR网址.tw输入帐号密码通报方式:网络上通报传真、邮寄或e-mail,如何通报?,所有的“错误”提供学习预防的机会,共享新信息及潜在问题的解决方法,Effective Communication:Messages given and received as intendedTo give feedback (TEACH)Tell your concernExplainAsk for what you wantCreate options togetherHelp them be successful To receive feedback (LEARN)ListenExploreAcknowledge valid pointsReact slowly, if situation permitsNeed to get back to them, if situation permits,Trust（2）,What to report? Examples:Medication near-misses and errorsFallsTreatment near-misses and errorsComplicationsEquipment near-misses and errorsBehavioral issuesIf an error occurs:Think first aid and comfort of patient, family and staffInform your supervisorCall Risk Management immediately if injury occursDocument facts surrounding eventFill out an Incident Report,Report (2),告知病人可能的后果,Analyze (2),Incident reports are classified in a variety of ways to drive analysisExample:SeverityFrequency,任何人员都是关键,内在文化构建更重要,异常事件通报(Incident Reporting System),建立全国性对于重大或致死之医疗不良事件强制通报制度-外部通报鼓励医院内自主性之医疗不良事件通报-内部通报,护理不良事件报告处理流程发生护理不良事件医患双方在场时共同封存各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等当事人24小时内向护士长汇报, 发生重大医疗过失行为的，应在小时内向卫生行政部门报告护士长48小时内向总护士长和护理部汇报病区3天内召开护理不良事件分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，吸取教训、制定整改措施一周内护士长填写护理不良事件上报表，与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并交护理部备案如实登记在病区建立的护理不良事件登记本上，供护士长每月作分析、讲评和护理安全教育，酌情奖惩。护理部建立全