高耸T波的九种情况及心电图特征

高耸 T 波的九种情况及心电图特征 解放军总医院 301 医院 作者 王晋丽 卢喜烈 一 概念一 概念 T 波与心室肌动作电位 3 相曲线相一致 代表快速心室复极末期的电位变化 正常 T 波形态平滑呈半圆形 两肢不对称 前半部平缓后半部陡峭 T 波方向多与 QRS 波群主波 方向一致 正常 T 波额面向量指向左下方 在 II aVF 直立 aVR 倒置 横面 T 向量指向 左方 在 V1 V2 倒置 V4 6 直立 通常以 V4 电压较大 T 波电压的正常值均不低于同导 联主波 R 波的 1 10 关于高耸 T 波的一般概念 有学者认为肢体导联 T 波 0 5mV 胸壁导联 T 波 1 0mV 但有些正常人可高达 1 5mV 因此 高耸 T 波的动态改变更有意义 流行病学研究发现 T 波高耸的发生率约为 4 5 高耸 T 波常见于急性冠状动脉供血不足 心肌梗死超急性损伤期 高钾血症 主动脉 瓣关闭不全 左束支传导阻滞 左心室肥大 早期复极或正常变异等 二 心电图特征二 心电图特征 不同病因引起的高耸 T 波有着不同的心电图特征 1 1 急性缺血性高耸 急性缺血性高耸 T T 波波 急性心肌缺血包括急性冠状动脉供血不足和心肌梗死超急性损伤期患者 急性心肌缺 血发作时 心电图上立即出现高耸 T 波 具有以下特征 1 T 波电压迅速增高一倍以上 在几分钟内就可以观察到 T 波的显著变化 2 两肢相对对称 3 急性缺血性高耸 T 波持续时间很短 仅数分钟至十几分钟 持续时间超过 30min 就发展为急性心肌梗死 4 T 波改变仅出现于缺血区的导联 能定位诊断 5 非缺血区的导联 T 波可无明显 变化 高耸 T 波是心内膜下心肌缺血的心电图表现 由于心肌缺血多发生于心内膜下心肌 急性心肌梗死早期显著的心电图变化是 T 波高耸 临床上往往根据缺血性 T 波变化的显著 特征 作出急性心肌缺血的心电图诊断 图 1 图 1 患者男性 52 岁 临床诊断 冠心病 A 正常心电图 B 心肌缺血 40s 时的心 电图 T 波在 V2 4 高耸 C 症状缓解过程中 增高的 T 波下降 D 症状缓解后 心电图恢 复原状 2 2 高钾血症 高钾血症 正常人体血清钾浓度 3 5 5 5mmol l 高于 5 5mmol l 称为高钾血症 其心电图高耸 T 波有如下特征 1 T 波高耸呈 帐篷状 2 T 波波峰变尖 3 T 波升肢与降肢对 称 4 基底部狭窄 5 上述特征的 T 波见于 V2 5 随着血钾浓度继续升高 T 波 P 波和 QRS 电压降低 时间增宽 S 波增深 严重高钾血症患者 P 波消失 出现窦 室传导 节律 临床上常有引起高钾血症的病因 如尿毒症 周期性麻痹等 图 2 图 2 患者男性 34 岁 临床诊断 慢性肾炎 肾功能衰竭 肾移植术后无尿 血钾 浓度 5 9mmol l 窦性心律 心率 92 次 min V5R 波电压 3 1mV V2 V4 T 波高尖呈 帐篷 状 3 3 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全患者心室舒张时 主动脉血部分反流入左心室 引起左心室舒张期 负荷增重 发生左心室扩大 心电图 V4 6 出现深 q 波 R 波增高 ST 段上斜型抬高 T 波 增高 T 波前肢长后肢短 超声心动描记术示主动脉瓣关闭不全 图 3 图 3 患者男性 37 岁 临床诊断 主动脉瓣关闭不全 窦性心律 心率 66 次 min V4 V5 R 波异常增大 ST 段抬高 T 波高尖 4 左心室肥大 左心室肥大 左心室肥大较常见 其心电图特征为 1 左心室高电压 2 左心室室壁激动时 间延长 V5 室壁激动时间延长 50ms 3 QRS 时间延长 较无左心室肥大者延长 20ms 左右 一般在 80 100ms 部分左心室肥大者达 110ms 100ms 者提示左心室肥大合井束 支传导阻滞或非特异性心室内传导阻滞 4 ST 段改变 左心室面导联 ST 段下降 右心 室面导联 ST 段抬高 5 V1 3 T 波高耸 V4 6 T 波双相或倒置 QRS 电压增大愈明显 继发性 ST T 改变也愈显著 6 超声心动描记术示左心室肥大 临床有引发左心室肥大 的病因 5 5 左束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支传导延缓或阻滞性中断称为左束支传导阻滞 其特征有 1 QRS 时间 120m s 2 I aVL V6 呈平顶 宽钝 切迹的 R 波 V1 2 呈 rS 或 QS 型 3 ST 段在 V1 3 抬高 0 10 0 50mV 在 I aVL V4 6 下降 0 10mV 4 高耸 T 波仅见于 V1 3 V5 6 I aVLT 波双相或倒置 图 4 5 P R 间期正常或延长 6 室壁激动时间 50ms 图 4 患者男性 47 岁 临床诊断 冠心病 窦性心律 心率 90 次 min P R 间期 0 17s QRS 时间 0 17s I aVL 呈 R 型 V1 3 呈 QR 型 QR 异常增深 V6 呈 Rs 型 左束支 传导阻滞 6 6 二尖瓣型 二尖瓣型 T T 波波 部分风湿性心脏病二尖瓣狭窄合井关闭不全患者 V2 5 出现异常高尖的 T 波 酷似高 钾血症心电图改变 T 波高耸持续数年 可随病情变化而发生改变 7 7 早期复极 早期复极 早期复极心电图特征 1 T 波高耸主要见于 V2 5 T 波两肢不对称 常表现为上升 肢平缓 下降肢陡直回到基线 可能是由于部分心肌提前复极形成电位差所致 2 ST 段呈上斜型抬高 3 出现明显 J 波 4 运动引起心率增快时 ST 段回至基线 T 波 电压降低 8 8 迷走神经张力增高 迷走神经张力增高 迷走神经活动占优势时 心电图表现为心率缓慢 ST 段上斜型抬高 0 10 0 30mV T 波宽大 Q T 间期在正常值上限 交感活动占优势时 心率加快 T 波幅度降低 Q T 间期 相对缩短 9 9 正常变异 正常变异 正常人群中高大 T 波不少见 临床上缺少器质性病变的证据 应注意与异常高耸的波 相鉴别 三 发生机制三 发生机制 快速复极末期 3 相 发生在平台期晚期之后 Ca2 通道完全失活 内向离子流终止 外向钾离子流多为 Ikr 进一步增强 膜电位较快地回到静息水平 完成复极化过程 任何影响 3 相离子流的因素均可引起 T 波改变 心肌细胞膜外向钾离子浓度增高 快 钾外向电流减弱 3 相下降突然 引起 T 波高耸 急性心肌缺血时高耸 T 波的机制 除了受钾外向电流影响以外 很可能与缺血区心室 肌复极程序改变有关 正常情况下 假设左心室内 外膜下心肌同时或几乎同时复极 但 受温度或压力的影响 心外膜下心肌复极速度快于心内膜下心肌 左心室内 外膜下心肌 复极向量经过综合抵消以后 仍保持着心外膜下心肌的复极向量 面对左心室心外膜的导 联 T 波直立 急性心内膜下心肌缺血 缺血区心室复极程序改为由心外膜开始 向心内膜 推进 已经不再有抵消心外膜下心肌复极的向量 整个复极过程 电源面对缺血区的导联 T 波电压进一步增大 高钾血症患者 复极期细胞膜对钾离子的通透性增高 复极 3 相阶段时间缩短 坡度 陡峻 心电图表现为 T 波高耸 Q T 间期缩短 血钾浓度继续升高 心肌细胞静息膜电位 负值 减少 0 相上升速度减慢 心电图上表现为 QRS 波群增宽 呈现非特异性心室内 传导阻滞图形 图 5 图 5 高钾血症时心房肌及心室肌动作电位变化以及相应的心电图波形改变 A 示心房 肌 V 示心室肌 左心室肥大与左束支传导阻滞时 横面增大的 T 向量指向右前方 投影在 V1 3 出现 高大 T 波 主动脉瓣关闭不全患者 左胸导联出现高耸 T 波与左心室扩大有关 左心室扩大与胸 壁之间的距离缩短 引起 QRS 电压和 T 波同步增大 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者出现高耸 T 波的机制有待于进一步研究 早期复极患者的高耸 T 波可能是由于部分心肌提前复极形成电位差所致 四 临床意义四 临床意义 高耸 T 波是较为常见的心电现象 病因不同 其临床治疗和预后井